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薬剤師の脳みそ~薬局薬剤師の勉強ブログ~

調剤(保険)薬局の薬剤師が脳内で考えていることや仕事の中で得た知識をまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

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薬局での保険請求に注意するケース1〜入院中の場合

診療報酬改定

患者さんの家族から眼科の処方箋を受け取り、患者さんとお話していると。
「本人は◯◯病院に入院中なんですよー」
この場合、注意が必要です。
患者さんが入院中の場合、調剤報酬請求上、大幅な制限を受けることになります。
入院先の病棟にもよりますが、いずれの病棟に入院していても薬学管理料は算定できません。
常に医師の管理の元にある入院と言う状態を考えれば、管理指導料が算定できないのは当然と言えば当然です。

入院中の患者に関する考え方

入院中の患者さんに対する、他医療機関での診療報酬算定については平成22年(2010年)の診療報酬改訂で詳細が定められました。

ちなみに、日医工さんの資料がとてもわかりやすいので、リンクを貼らせていただきます。
http://www.nichiiko.co.jp/stu-ge/mpi/pdf/20100614taishinn.pdf#page=8


当時の診療報酬の詳細を見て行きます。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-003.pdf#page=122
平成22年度診療報酬改定における主要改定項目について
骨子【Ⅱ-2-(3)(4)】
第1 基本的な考え方

特定集中治療室管理料及び入院中の患者の対診並びに他医療機関受診時の診療報酬算定方法の整理について、分かりやすい点数体系に整理する。

http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-003.pdf#page=124
第2 具体的な内容 2.分かりやすい点数設定について
(2) 入院中の患者の対診及び他医療機関受診時の算定方法の整理

入院中の患者に対して対診を行う場合及び入院中の患者が他の医療機関を受診する場合の診療報酬の算定方法について、医療現場における実態を踏まえ、明確化する。

http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-029.pdf#page=11
保医発0305第1号 平成22年3月5日 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について
保医発0604第1号 平成22年6月4日 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の一部改正について
別添1 医科診療報酬点数表に関する事項
第1章 基本診療料 第2部 入院料等
5 入院中の患者の他医療機関ヘの受診

(1) 入院中の患者が、当該入院の原因となった傷病以外の傷病に罹患し、入院している保険医療機関(以下本項において「入院医療機関」という。)以外での診療の必要が生じた場合は、他の保険医療機関(以下本項において「他医療機関」という。)へ転医又は対診を求めることを原則とする。

転医とは、診察を受ける医師を変更することです。
似たような言葉に転院がありますが、転院は入院している病院を変えることです。
普段受診している医院・病院を変えて、別の医院・病院の医師を受診するのは転医になります。

対診とは、入院中の病院を、別の病院・医院の医師が訪問して診察を行うことです。

(2) 入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者を除く。)に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合(当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。)は、他医療機関において当該診療に係る費用を算定することができる。ただし、短期滞在手術基本料2及び3、医学管理等(診療情報提供料は除く。)、在宅医療、投薬、注射(当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた受診日の投薬又は注射に係る費用を除き、処方料、処方せん料及び外来化学療法加算を含む。)及びリハビリテーション(言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料を除く。)に係る費用は算定できない。
(3) (2)のただし書にかかわらず、出来高入院料を算定する病床に入院している患者の場合には、他医療機関における診療に要する費用のうち、当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用は算定できる。
(4) 本通則において、出来高入院料とは、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料をいう。

当初、(3)、(4)の記載は存在しませんでした。
(2)に書かかれていることのうち、薬局にも関わる部分をざっくりとまとめてみると・・・。
入院中、やむを得ず他医療機関で専門的な診療を受けた場合、その他医療機関が診療報酬を請求してもいいけど、投薬の費用は受診日だけしか算定できませんよ。ということです。
これについては全国保険医団体連合会などから多くの反発が起こりました。
10年4月19日 入院患者の他医療機関受診で要請
その結果、平成22年6月4日に保医発0604第1号が発行され、(3)、(4)の文書が追記されたというわけです。
これにより、出来高入院料を算定している場合については、投薬に関する費用を算定可能となりました。

(5) 入院中の患者が他医療機関を受診する場合には、入院医療機関は、当該他医療機関に対し、当該診療に必要な診療情報(当該入院医療機関での算定入院料及び必要な診療科を含む。)を文書により提供する(これらに要する費用は患者の入院している保険医療機関が負担するものとする。)とともに、診療録にその写しを添付すること。

入院中の患者が他医療機関を受診することになった場合、入院先の医療機関から受診先にその情報が提供されます。

(6) (2)の規定により入院中の患者が他医療機関を受診する日の入院医療機関における診療報酬の算定については、以下のとおりとすること。この場合において、1点未満の端数があるときは、小数点以下第一位を四捨五入して計算すること。
ア 入院医療機関において、当該患者が出来高入院料を算定している場合は、出来高入院料は当該出来高入院料の基本点数の30%を控除した点数により算定すること。
イ 入院医療機関において、当該患者が特定入院料、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料又は特定入院基本料(以下、通則において「特定入院料等」という。)を算定している場合であって、当該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用(特掲診療料に限る。)を算定する場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の70%を控除した点数により算定すること。
ウ 入院医療機関において、当該患者が特定入院料等を算定している場合であって、当該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用(特掲診療料に限る。)を算定しない場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の30%を控除した点数により算定すること。
(7) 他医療機関において診療を行った場合には、入院医療機関から提供される当該患者に係る診療情報に係る文書を診療録に添付するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に「入院医療機関名」、「当該患者の算定する入院料」、「受診した理由」、「診療科」及び「○他(受診日数:○日)」を記載すること。
(8) 入院医療機関においては、診療報酬明細書の摘要欄に、「他医療機関を受診した理由」、「診療科」及び「○他 (受診日数:○日)」を記載すること。ただし、特定入院料等を30%減算する場合には、他医療機関のレセプトの写しを添付すること。

患者が他医療機関を受診した場合の入院先の診療報酬請求についてです。

  • 出来高入院料を算定している場合→入院基本料の30%を控除
  • 特定入院料等を算定している場合→特定入院料の基本点数の70%を控除、ただし、受診先で特定入院料に含まれる項目を算定しなければ30%控除

入院中に他医療機関を受診した場合、入院先の病院も減点を受けるということは覚えておこないといけませんね。
レセプト提出方法についても詳細が記載されています。

(9) 入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者であって「診療報酬の算定方法」により入院料を算定する患者に限る。)に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合(当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。)の他医療機関において実施された診療にかかる費用は、入院医療機関の保険医が実施した診療の費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において算定すること。なお、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとする。

DPC算定中の場合は、他医療機関を受診した場合でも、入院先の病院で実施したものと同じ扱いになります。
つまり、他医療機関は診療報酬請求を行うことはできず、入院先の病院に費用を請求する形になります。
その詳細については、医療機関同士の話し合いというわけです。

入院料の区分

今までの話の中でいくつか入院料の区分が出てきましたので簡単にまとめておきます。

出来高入院料

いわゆる通常の入院料となります。
入院中に行った医療行為に応じて診療報酬の請求が可能です。
行為を行えば行っただけ費用を請求する形になります。

療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料

比較的症状が安定した患者が長期にわたって療養を行うのが療養病棟です。
ADL、医療の程度に応じて療養病棟入院基本料が決められている包括、いわゆるまるめの点数です。
検査、投薬、注射、病理診断、画像診断、処置の費用はこの入院基本料に含まれており、1日あたりの点数で定められています。

特定入院基本料

入院日数が90日を越える患者を特定患者とし、それ以降は特定入院基本料を算定するようになります。
これも包括で、検査、投薬、注射、病理診断、画像診断、処置の費用が含まれており、1日あたりの点数で定められています。

DPC

DPCとは、Diagnosis Procedure Combination(診断群分類)の略です。
診断群分類包括評価で使用される分類で、診断群分類包括評価を指してDPCと呼ぶことが多いです。
診断分類群に応じて1日あたりの包括入院料が定められています。
要件をみたした病院(DPC対象病院)のみ算定が可能です。

入院中の患者に対する調剤報酬請求

さて、薬局に関連する部分を見ていきましょう。

出来高入院料で入院中の場合

平成22年6月4日 疑義解釈資料の送付について(その4)
別添 医科診療報酬点数表関係 【他医療機関の受診】
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-109.pdf#page=2

(問1) 出来高入院料を算定する病床に入院中の患者について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療が必要となり、他医療機関を受診した際に、投薬を行った場合には、その費用はどのように取り扱うのか。
(答) 他医療機関において、専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用(調剤料、薬剤料、処方料又は処方せん料等)を算定できる。また、薬局において調剤した場合には、当該薬局において調剤に係る費用を算定できる
※ 出来高入院料を算定する病床とは、DPC算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。

出来高入院料が算定されている場合です。
調剤料、薬剤料が算定可能と記載されています。(処方元は処方せん料)
でも、患者さんが入院中ってことはわかっても、出来高病棟とかDPC病棟とかは患者さん自身もわかってない可能性があるのでは・・・。
これについては、次に記載されています。

(問2) 入院中の患者が他医療機関を受診する場合、入院医療機関、他医療機関、薬局間での処方内容等の情報共有は、どのように行うのか。
(答) 他医療機関において院内処方を行う場合には、他医療機関が入院医療機関に対して処方の内容を情報提供する。
また、他医療機関が処方せんを交付する場合には、処方せんの備考欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かについて記載して交付することとし、当該処方せんに基づき調剤を行った薬局は、調剤内容について入院医療機関に情報提供する
※ 出来高入院料を算定する患者とは、DPC算定病棟に入院する患者以外の患者であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する患者をいう。

上に記載した留意事項の(5)にあるように、入院中の病院から受診先の病院・医院には情報提供が行われています。
受診先は患者の入院情報について知っているので、処方せんにその情報を記載しなければなりません。
処方せん備考欄には

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定している患者であるか否かについて

が記載されるので、これにより、患者さんが出来高病棟に入院中かどうかが判断できます。

また、調剤を行った薬局は調剤内容を入院先に情報提供しなければなりません。

ただ、あまり詳細が記載されていませんね。
調剤料、薬剤料以外の点数は全部ダメなのかどうなのか?
情報提供の内容はどのようなものか?
出来高入院料以外の特定入院基本料やDPC包括支払いで入院している患者さんに対してはどうすればいいのか?
その答えは次にあります。

DPC非算定の場合に算定可能な調剤報酬詳細

平成22年6月11日 疑義解釈資料の送付について(その5)
別添3 調剤診療報酬点数表関係 【他医療機関の受診】
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-115.pdf#page=10

(問1) 入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者を除く。)について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療のため他医療機関の受診が必要となり、当該他医療機関から交付された処方せんに基づき薬局において調剤した場合、調剤報酬の算定等は具体的にどのように行うのか。
(答) 当該薬局において、調剤基本料(加算を含む。)及び調剤情報提供料(算定要件を満たす場合に限る。)を算定することができる。ただし、当該患者が出来高入院料を算定する病床に入院している患者である場合には、これらの費用のほか、調剤料(加算を含む。)、薬剤料及び特定保険医療材料料についても算定することができる(調剤情報提供料以外の薬学管理料については、算定することはできない)。
算定に当たっては、調剤報酬明細書の摘要欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かについて記載すること
また、調剤内容(医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量(投薬日数、調剤回数等)等)について、入院医療機関に情報提供すること
※ 出来高入院料を算定する病床とは、DPC算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。
※ 当該他医療機関が交付した処方せんの備考欄には、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かについて記載されている(平成22年6月4日厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について(その4)」の問2参照)。

まずは、DPC以外についてです。
DPCでなければ、調剤基本料(加算含む)、調剤情報提供料(現在の服薬情報等提供料)が算定可能です。
さらに、出来高入院料を算定している場合は、調剤料(加算含む)、薬剤料、特定保険医療材料料も算定可能です。
※服薬情報等提供料以外の薬学管理料は算定できない

レセプト摘要欄には

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定している患者であるか否か

の記載が必要です。

入院中の病院へ情報提供を行う調剤内容は、

  • 医薬品名
  • 規格単位
  • 用法・用量
  • 調剤数量(投薬日数、調剤回数等)


となっています。

服薬情報等提供料が算定可能なので、

  • 当該患者の服薬状況
  • 当該患者に対する服薬指導の要点、患者の状態等
  • 当該患者が容易に又は継続的に服用できるための技術工夫等の調剤情報

これらを、上の情報提供に合わせて記載することで算定要件を満たすことが可能ですね。

特定入院料等を算定している場合

平成22年12月6日 疑義解釈資料の送付について(その7)
別添1 医科診療報酬点数表関係 【他医療機関の受診】
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-142.pdf#page=2

(問3) 包括払い病床(療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料、特定入院基本料、特定入院料を算定する病床をいう。)に入院中の患者が他医療機関を受診した場合、他医療機関は、受診日以外の投薬に係る費用を算定できないが、必要に応じて、患者が入院中の保険医療機関と合議し、当該費用を精算することは可能か。
(答)可能である。

調剤料(加算含む)、薬剤料、特定保険医療材料料に関しては入院中の保険医療機関と合議ということになりますね。

DPC算定中の場合

平成22年6月11日 疑義解釈資料の送付について(その5)
別添3 調剤診療報酬点数表関係 【他医療機関の受診】
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-115.pdf#page=10

(問2) 入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者に限る。)について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療のため他医療機関の受診が必要となり、当該他医療機関から交付された処方せんに基づき薬局において調剤した場合、調剤報酬の算定等は具体的にどのように行うのか。
(答) 当該薬局における調剤に係る費用は、入院医療機関が行った調剤に係る費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において算定することとなるため、この場合の入院医療機関と当該薬局との間での診療報酬の分配は、相互の合議により行うこと。
また、調剤内容(医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量(投薬日数、調剤回数等)等)について、入院医療機関に情報提供すること。

DPC算定中の場合は、他医療機関(薬局含む)も含めてのまるめとなります。
ですので、薬局で必要となった費用は処方元に請求するという形になります。
調剤内容の情報提供に関しては同様の義務があります。

合議の上で処方元に請求とありますが、請求する費用と言うのはどのように計算すればいいんでしょうか?

DPC入院料算定中の費用の請求の例

平成22年7月28日 疑義解釈資料の送付について(その6)
別添1 医科診療報酬点数表関係 【他医療機関の受診】
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-124.pdf#page=5

(問13) A医療機関のDPC算定病床に入院中の患者が他医療機関(Bとする)を受診した場合の取扱いについては、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」(平成22年3月5日保医発0305第1号)に「医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとする。」とあるが、実際どのようにすればいいのか。
(答) 基本的に「合議」とは、両医療機関間の自由契約の元で金銭収受を行う事を意味しているため、明確なルールというものはないが、一部の医療機関の間では、A医療機関からB医療機関へ患者が受診する際に、「医科点数表に則って算定した点数を、全額当院に請求してください」という趣旨の連絡をして、精算を行っている事例があると聞いている。このような事例を参考にしつつ、適切に精算を行っていただきたい。

ここに書かれている通り、自分が経験したことがあるケースのいずれも、事前に、「調剤報酬に乗っ取り、通常通り計算したものを請求してください」と入院先から(の指示を処方元より)連絡していただいたケースでした。
通常通りと言っても、出来高病棟入院中と同様に、服薬情報等提供料以外の薬学管理料は算定していませんが。(薬歴管理料は非算定)

まとめ

今、振り返ってみると、疑義解釈で決まった部分がほとんどという特殊なケースだったことがわかりますね。
中医協と現場との温度差があったことを物語っている気がします。

それでは、入院中の調剤報酬請求についてまとめます。

入院中である旨の連絡

入院中の患者さんが他の医療機関を受診する場合、入院中の病院から受診先の医療機関に情報提供が行われます。
受診先の医療機関は処方箋を発行する際に、その情報を元に、

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定している患者であるか否か

を処方箋の備考欄に記載します。

入院中の調剤報酬算定

処方箋の備考欄に出来高入院料算定とある場合は「出来高入院料算定」とわかります。
そうでない場合は、「療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料、特定入院基本料のいずれかを算定」となります。
「DPC入院料算定」の場合はその旨の連絡が別途来るはずです。

出来高入院料算定の場合
  • 調剤基本料(加算含)
  • 服薬情報等提供料(他の薬学管理料は不可)
  • 調剤料(加算含)
  • 薬剤料
  • 特定医療材料料

が算定可能。

レセプト摘要欄に、

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定している患者であること

を記載。

入院中の病院へ、

  • 医薬品名
  • 規格単位
  • 用法・用量
  • 調剤数量(投薬日数、調剤回数等)

等の情報提供を行う。

療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料、特定入院基本料のいずれかを算定の場合
  • 調剤基本料(加算含)
  • 服薬情報等提供料(他の薬学管理料は不可)

が算定可能。
調剤料(加算含)、薬剤料、特定医療材料料については算定不可となり、保険請求を行うことはできない。
入院先の医療機関と合議の上、入院先に費用の請求を行う。

レセプト摘要欄に、

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定していない患者であること

を記載。

入院中の病院へ、

  • 医薬品名
  • 規格単位
  • 用法・用量
  • 調剤数量(投薬日数、調剤回数等)

等の情報提供を行う。

DPC入院料を算定の場合

保険請求を行うことができないため、入院先の医療機関と合議の上、入院先に費用の請求を行う。

入院中の病院へ、

  • 医薬品名
  • 規格単位
  • 用法・用量
  • 調剤数量(投薬日数、調剤回数等)

等の情報提供を行う。

問題点

ごく稀にですが、冒頭のケースのように、入院中の患者さんやその家族が入院中の病院に断りなく、他の医療機関を受診し、薬をもらって帰ってしまうケースがあります。
入院中の医療機関や処方元がそれに気付いて、後から処方中止になればまだいいのですが、レセプトの返戻が帰って来て気付く場合もあります。
出来高入院料の場合は薬学管理料が取れないだけなんですが、それ以外のケースでは、薬剤料まで取れなくなってしまいます。
包括入院料を算定する場合、入院時に患者さんに他の医療機関を勝手に受診できないことは説明されているはずではあるのですが、やはり0にはなりません。
このように、投薬後、レセプト請求後に入院中であることに気付いた場合、遅れて入院中(入院していた)医療機関に費用を請求することになるのですが、そこでトラブルとなってしまったケースも耳にします。
代理の方が来られた場合は特に、患者さんの現状のチェックを行うことが必要ですね。