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薬剤師の脳みそ~薬局薬剤師の勉強ブログ~

調剤(保険)薬局の薬剤師が脳内で考えていることや仕事の中で得た知識をまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

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基準調剤加算には管理薬剤師に対する規定も~H28年(2016)調剤報酬改定②

昨日に引き続き、平成28年2月10日、第328回中央社会保険医療協議会(中医協)総会で公開された、平成28年度診療報酬改定案についてです。
※さらに、平成28年3月4日に厚生労働省が平成28年度診療報酬改定についての説明会を行いましたので、それに合わせて修正を加えました。
今日は基準調剤加算についてまとめようと思います。
これまで基準調剤加算1・基準調剤加算2と二段階だったものが一本化され、その算定要件はより厳格になります。
今回の改定から、施設基準に管理薬剤師の経験等が加わります。
  
  
H28調剤報酬改定についての過去記事はこちらです。
なお、疑義解釈等が公開されて初めて考え方がわかるものもあるので、あくまで現時点での一人の薬剤師の解釈として捉えてもらえれば幸いです。
解釈に変更等があれば随時更新する予定です。
pharmacist.hatenablog.com
  
厚生労働省の2016診療報酬改定についての資料へのリンクはこちらです。

  
  

  
  

基準調剤加算の変更

これまで、基準調剤加算は算定するのが前提という考えで進めていた薬局も多いかと思いますが、今後は少し厳しくなりそうですね。
中医協の議論の中では、一定以上の機能をもつ薬局が算定すべきもので、これまでのものでは患者に即したものとなっていないことが問題視されていました。
  
  

改定前後の点数の比較

今回の改定で調剤基本料は1本化されます。
これまでは、

  • 基準調剤加算1:12点
  • 基準調剤加算2:36点

の2段階でしたが、

  • 基準調剤加算:32点

の1種類になります。
点数としては、従来の基準調剤加算1より高く、基準調剤加算2よりは低い点数となっていますね。
  
それに反して、算定要件はこれまでの基準調剤加算2よりも厳しいものとなっています。
  
  

算定するための大前提

前回の記事にも書きましたが、基準調剤加算を算定できるのは調剤基本料1を算定している薬局のみです。

なお、区分番号00に掲げる調剤基本料1を算定している保険薬局のみ加算できる。

集中率、チェーン薬局等の特例基準に当てはまらず、妥結率も5割を超えている薬局ということになりますね。
また、条件はかなり厳しいですが、特例除外の条件をクリアして調剤基本料1を算定している場合も当てはまります。

  • 勤務薬剤師の半数以上がかかりつけ薬剤師に適合
  • かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理指導料を薬剤師一人当たり月100件以上算定(自己負担のない患者は除く)
  • 妥結率が50%以上

という場合ですね。
う~ん・・・、なかなか難しいかとは思いますが・・・。
  
また、かかりつけ機能に係る業務を行っていない薬局として、調剤基本料が100分の50に減算されている場合も基準調剤加算を算定することはできません。
なので、言い換えれば、

  • かかりつけ薬剤師指導料
  • かかりつけ薬剤師包括管理料
  • 外来服薬支援料
  • 服薬情報等提供料
  • 麻薬管理指導加算
  • 重複投与・相互作用防止等加算
  • 在宅患者訪問薬剤管理指導料
  • 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料
  • 在宅患者緊急時等共同指導料
  • 退院時共同指導料
  • 在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料
  • 介護予防居宅療養管理指導費
  • 居宅療養管理指導費

過去1年間でこれらを算定した実績が10件以上必要ということになりますね。
  
減算を受けていない調剤基本料1が41点なので基準調剤加算32点が算定できた場合の基本料は73点になりますね。
  
  

後発医薬品の調剤割合が算定要件に追加

算定要件に以下の内容が追加されています。

ヲ 特定の保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合が9割を超える場合にあっては、当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した薬剤の使用薬価(薬価基準)別表に規定する格単位ごとに数えた量(以下「規格単位数量」という。)に占める後発医薬品の規 格単位数量の割合が3割以上であること。

つまりは、集中率が90%を超えている薬局においては、後発医薬品の数量シェアが30%を超えていないと基準調剤加算を算定できないということです。
  
後発医薬品の推進については、後発医薬品調剤体制加算で評価されているので、これは、後発医薬品の調剤率が極めて少ない薬局に対する罰則に近い考え方かもしれませんね。
財務省案では、後発医薬品調剤体制加算の一部として、数量シェアが少ない薬局に減点をという案がありましたが、限定的ですが、基準調剤加算を算定できなくするという形でそれが採用されたということなのだと思います。
  
  

開局時間に関する要件はさらに厳しく

これまでも開局時間に関する要件はありましたが、
地域の保険医療機関の通常の診療時間に応じた開局時間と記載され、開局時間が特定の医療機関のみに対応したものになっていなければ算定可能でした。
今回は、算定要件が以下のようにのように改められます。

ハ 一定時間以上開局していること。

そのうえで通知において、「平日は1日8時間以上、土曜日又は日曜日のいずれかの曜日には一定時間以上開局し、かつ、週45時間以上開局していること」と規定されます。
  
これまでは、一部の門前薬局で、門前医院よりも30分だけ長くしているだけ等の対応をして、基準調剤加算を算定しているところもありましたが、今後はそれだけではダメということですね。
近隣の医院が木曜日や水曜日の午前中だけしか開院していなくても、薬局はほぼ一日(8時間以上なので少なくとも9時~17時)開局しないといけないというわけです。
病院門前等で土曜日が休診だとしても、薬局は半日くらいは開局するというイメージですね。
薬局によっては人員を増やさないとこの要件を算定できないところもあると思います。
  
ここについては、H28.3.31の疑義解釈その1で回答されています。

(問18)基準調剤加算の算定要件に「当該保険薬局の開局時間は、平日は1日8時間以上、土曜日又は日曜日のいずれかの曜日には一定時間以上開局し、かつ、週45時間以上開局していること」とあるが、祝日を含む週(日曜始まり)については、「週45時間以上開局」の規定はどのように取り扱うのか。
(答)国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)第3条に規定する休日並びに1月2日、3日、12月29日、12月30日及び31日が含まれる週以外の週の開局時間で要件を満たすか否か判断すること。

(問19)基準調剤加算の算定要件について、「土曜日又は日曜日のいずれかの曜日には一定時間以上開局」とあるが、「一定時間以上」は具体的に何時間必要か。
(答)基準調剤加算の開局時間の要件は、特定の医療機関の診療時間にあわせるのではなく、地域住民のため、必要なときに調剤応需や相談等に応じられる体制を評価するために定めたものである。平日は毎日1日8時間以上の開局が必要であるが、土曜日又は日曜日の開局時間に関しては、具体的な時間数は規定しない。ただし、算定要件を満たすためだけに開局するのではなく、地域の保険医療機関や患者の需要に対応できる開局時間を確保することが必要である。

  
  

備蓄品目数のハードルはさらに高く

これまでも備蓄品目数に関する施設基準はありました。

  • 基準調剤加算1:700品目以上
  • 基準調剤加算2:1,000品目以上

今回も備蓄品目数については継続、1,200品目以上と通知で規定される予定です。
  
これまでの品目数についてはジェネリックの備蓄や、チェーン薬局においては多店舗からの少量小分けで対応してきたところが多いと思いますが、1,200品目以上となると、スペース的にかなり厳しくなる薬局も少なくないのではないでしょうか?
基準調剤加算のために通常使っていない医薬品を備蓄するのであれば、これまで以上にシステム的に在庫管理を行うようにしないと、不動在庫の問題や薬品の品質管理に対応するのは難しいのではないかと思います。
  
  

基準調剤加算の算定にはかかりつけ薬剤師が必須に

かかりつけ薬剤師に関するものとして、算定要件に以下の内容が追加されています。

ル かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準の届出を行っていること。

今回の改定の目玉の一つ、「かかりつけ薬剤師」による管理料の算定を行っていることが基準調剤加算の算定要件となっています。
かかりつけ薬剤師については今後の記事に詳しくまとめますが、その条件を簡単にまとめると以下の通りです。

  • 3年以上の薬局勤務経験
  • 同一の保険薬局に週32時間以上勤務
  • その保険薬局に半年以上在籍
  • 薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得
  • 医療に係る地域活動の取組に参画

さらに、「かかりつけ薬剤師指導料」「かかりつけ薬剤師包括管理料」の算定を行うためには患者の署名付きの同意書が必要となります。
新卒薬剤師、他職種から転職したばかりの薬剤師は3年間の薬局勤務経験に引っかかりますし、
他薬局から転職したばかり、チェーン薬局等で異動してきたばかりの薬剤師は半年以上の在籍に引っかかります。
研修認定についても今後はチェーン薬局では評価の対象になっていくところが多いのではないかなと思ったりもします。
とまあ、これらのハードルを突破し、患者さんと信頼関係を構築して初めて算定できるものですから、どの薬局でも可能な要件ではありませんね。
大手グループ等はどのような方針で考えるのか注目したいところです。
  
  

24時間対応の施設基準は基準調剤加算1と同等のものに

基本的に、(旧)基準調剤加算2の算定要件をベースにして、より厳格に改訂されている新しい基準調剤加算ですが、24時間対応に関する部分だけは、(旧)基準調剤加算1の内容になっています。

ト 当該保険薬局のみ又は当該保険薬局を含んだ連携する近隣の保険薬局において、二十四時間調剤並びに在宅患者に対する薬学的管理及び服薬指導を行うにつき必要な体制が整備されていること。

厚生労働省の説明会によると、連携薬局は3薬局と、これまでの基準調剤加算1の10薬局よりは減っていますが、自薬局のみでの24時間対応は求めないということですね。
これは少し意外でした。
基本は自薬局で、無理な時は地域対応というのはたしかに現実的なところだと思います。
一人薬剤師の場合、急な用事等はあり得る話です。
あと、その薬局による24時間対応がどれだけ必要かという話もあると思います。
無理な時はほかの薬局でも対応してくれればいいというケースはよくあるはず。
そうでない、信頼関係を大事にするような状況においては、かかりつけ薬剤師が対応するはずです。
かかりつけ薬剤師指導料の算定要件の中で、かかりつけ薬剤師は24時間対応を行うようになっています。
つまり、本当にその薬局(薬剤師)でないとダメな人については、かかりつけ薬剤師の要件でカバーされているので、それ以外の患者さんについては地域対応で問題なしという考えなのだと思います。
  
  

管理薬剤師に対する要件

通知において管理薬剤師に関する基準が設けられます。

  • 5年以上の薬局勤務経験
  • 同一保険薬局に週32時間以上勤務している
  • その薬局に1年以上在籍

5年以上の薬局勤務経験については妥当なところではないでしょうか?
管理者として、一定の実務経験は求められるべきです。
32時間以上勤務については、非常勤の管理薬剤師ではダメで、きちんと常駐する薬剤師が管理薬剤師にならないといけないということですね。
二つとも一部チェーン薬局等で見られるもので、実力のある経験者を複数店舗勤務にして、ほかの店舗に登録できない管理薬剤師は若手やパートに任せているという状態を否定するものでもあるのかもしれません。
最後の1年以上在籍というのは管理薬剤師になる前も含めていいのでしょうか?
あと、連続して1年以上なのか、途中で他店舗勤務が入ってもいいのか等気になるところがありますね。
  
管理薬剤師が基準調剤加算の要件を満たしていれば、後は認定薬剤師さえ取得できれば、かかりつけ薬剤師にもなれるはずですね。
  
  

在宅に関する要件は緩やかに

(旧)基準調剤加算2においては、算定要件に「在宅患者に対する薬学的管理及び指導について、相当の実績を有していること。」というものがあり、過去1年間に10回以上の在宅の実績が必要でした。
今回はこの文章が変更され、「在宅患者に対する薬学的管理及び指導について、実績を有していること。」となっています。
「相当の」がはずれたことで、過去1年で1回の実績があればOKとなるようです。
  
かかりつけ薬局としての機能を維持するために、在宅等の実績が必要ですから、そちらで評価するということなのでしょうか?
  
H28.3.31の疑義解釈その1でも回答されています。

(問20)基準調剤加算の算定要件について、在宅の実績は年間1回でも算定実績があれば要件を満たしていると理解してよいか。
(答)貴見のとおり。

  
  

そのほか体制及び機能の整備

そのほか、今まで例示だったり努力義務だったものが要件になっています。

  • 医薬品医療機器情報配信サービス(PMDAメディナビ)の登録
  • 患者のプライバシーに配慮した構造
  • 健康相談又は健康教室を行っている旨の薬局内掲示

おそらく、基準調剤加算を算定しているところでは、ほとんどの薬局が行っていることだとは思いますが、待合室が狭い薬局等ではプライバシーの配慮した構造に苦労しそうな気がします。
  
  

新旧基準調剤加算の算定要件の比較

これまでの算定要件との違いがわかるように算定要件をまとめてみました。
通知がでないと詳細は不明ですが、今の時点で特に述べられていない部分はこれまでと同じものとして考えています。
  
  

算定要件(案)

通知については今の時点でわかっているものは黒字、特に述べられていない部分については過去のままの解釈を灰色で記入しています。

  • イ 患者ごとに、適切な薬学的管理を行い、かつ、服薬指導を行っていること。(旧基準調剤加算1・2からの継続)
    • OTCも含めた薬剤服用歴(薬歴)の作成・管理
    • 薬歴に基づき薬剤の服用・保管の注意について指導
  • ロ 患者の求めに応じて、投薬に係る薬剤に関する主な情報を提供していること。(旧基準調剤加算1・2からの継続)
    • 一般名
    • 剤形
    • 規格
    • 内服薬にあっては製剤の特徴(普通製剤、腸溶性製剤、徐放性製剤等)
    • 医薬品緊急安全性情報
    • 医薬品・医療機器等安全性情報
    • 医薬品・医療機器等の回収情報
  • ハ 一定時間以上開局していること。(旧基準調剤加算1・2から変更:地域の保険医療機関の通常の診療時間に応じた開局時間となっていること。
    • 平日は1日8時間以上、土曜日又は日曜日のいずれかの曜日には一定時間以上開局し、かつ、週45時間以上開局していること(旧基準調剤加算1・2から変更:当該保険薬局の開局時間は、地域の保険医療機関や患者の需要に対応できるよう、特定の保険医療機関からの処方せん応需にのみ対応したものでないこと。
  • ニ 十分な数の医薬品を備蓄していること。(旧基準調剤加算1・2からの継続)
    • 1,200品目以上(旧基準調剤加算2から変更:1,000品目
  • ホ 適切な薬学的管理及び服薬指導を行うにつき必要な体制及び機能が整備されており、患者に対し在宅に係る当該薬局の体制の情報を提供していること。(旧基準調剤加算1・2からの継続)
    • 研修実施計画を作成し、それに基づき研修を実施
    • 定期的に薬学的管理指導、医薬品安全、医療保険等に関する外部研修(地域薬剤師会等)を受講
    • 研修認定取得、学会への定期的な参加・発表、学術論文投稿等(努力義務)(これについては一部かかりつけ薬剤師の基準に含まれますね)
    • コンピューターを設置し、医薬品医療機器情報配信サービス(PMDAメディナビ)への登録を行い、常に最新の医薬品情報を保険薬剤師に周知していること。(旧基準調剤加算:PMDAメディナビは例示)
    • 在宅患者訪問薬剤管理指導の届出
    • 研修等の受講、薬学的管理指導計画書の様式の準備等、在宅が可能な体制整備
    • 薬局の内外に在宅患者訪問薬剤管理指導を行うことを掲示
    • 薬情に在宅患者訪問薬剤管理指導を行うことを記載して説明
  • ヘ 麻薬及び向精神薬取締法(昭和二十八年法律第十四号)第三条の規定による麻薬小売業者の免許を受けていること。(旧基準調剤加算1・2からの継続)
  • ト 当該保険薬局のみ又は当該保険薬局を含んだ連携する近隣の保険薬局において、二十四時間調剤並びに在宅患者に対する薬学的管理及び服薬指導を行うにつき必要な体制が整備(旧基準調剤加算1からの継続)
    • 近隣の薬局と連携(3薬局以下)して、24時間調剤及び在宅業務に対応できる体制が整備(旧基準調剤加算1から変更:近隣の薬局と連携(自薬局を含めて10未満)して、24時間調剤及び在宅業務に対応できる体制が整備
    • 初回受付時に担当者・連絡先電話番号等、緊急時の注意事項(近隣薬局と連携している場合は、近隣薬局の所在地・名称・連絡先電話番号等)等を説明の上、文書(薬袋記載を含む)により交付し、連絡先電話番号等を薬局外の見えやすい場所に掲示
  • チ 在宅患者に対する薬学的管理及び指導について、実績を有していること。(旧基準調剤加算2から変更:在宅患者に対する薬学的管理及び指導について、相当の実績を有していること。※10回/年以上
    • 直近1年間の在宅患者訪問薬剤管理指導、居宅療養管理指導及び介護予防居宅療養管理指導の実施回数が1回以上あること
    • 地方公共団体、保険医療機関及び福祉関係者等に対して、在宅業務実施体制に係る周知を自ら又は地域の薬剤師会等を通じて十分に行っていること
  • リ 当該地域において、在宅療養の支援に係る診療所又は病院及び訪問看護ステーションとの連携体制が整備されていること。(旧基準調剤加算2からの継続)
    • 医療材料・衛生材料の供給体制を有し、医療機関から指示された場合は、原則として衛生材料を患者に供給すること(衛生材料費は、その医療機関との合議の上、医療機関に請求)
    • 在宅療養の支援に係る診療所又は病院及び訪問看護ステーションと円滑な連携ができるよう、あらかじめ患家の同意が得られた場合には、訪問薬剤管理指導の結果、当該医療関係職種による当該患者に対する療養上の指導に関する留意点等の必要な情報を関係する診療所又は病院及び訪問看護ステーションの医師又は看護師に文書(電子媒体を含む)により随時提供していること
  • ヌ 当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者との連携体制が整備されていること。(旧基準調剤加算2からの継続)
    • ケアマネとの連携
  • ル かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準の届出を行っていること。(新設)
  • ヲ 特定の保険医療機関に係る処方せんによる調剤の割合が9割を超える場合にあっては、当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した薬剤の使用薬価(薬価基準)別表に規定する格単位ごとに数えた量(以下「規格単位数量」という。)に占める後発医薬品の規 格単位数量の割合が3割以上であること。(新設)
  • 体制及び機能の整備(旧基準調剤加算:努力義務)
    • 患者のプライバシーに配慮した構造
    • 管理薬剤師は5年以上の薬局勤務経験があり、同一の保険薬局に週32時間以上勤務しているとともに、当該保険薬局に1年以上在籍していること
    • 健康相談又は健康教室を行っている旨の薬局内掲示
  •      

まとめ

かなり複雑なのですが、可能な範囲でまとめてみました。
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自薬局が算定できるかどうかを考える上で、まず問題になるのが、

  • 開局時間
  • 管理薬剤師の条件
  • かかりつけ薬剤師に関する算定

ではないでしょうか?
これまで、基準調剤加算1を算定した薬局についても、今後は調剤基本料の減算(かかりつけ機能に関する業務による評価)を回避するために在宅を実施ていくところが増えるかもしれません。(点数のための在宅と表現するのには抵抗がありますが・・・)
その場合、新しい基準調剤加算を考えれるケースもあるかもしれませんね。
  
そもそも、調剤基本料1を算定していないと基準調剤加算も算定できないのですが、特例除外の条件として、「勤務薬剤師の半数以上がかかりつけ薬剤師に適合し、かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理指導料の実績を有しており」というものがあります。
基準調剤加算においても同様の実績が必要なので、かかりつけ薬剤師を取ることで、調剤基本料の問題も解決し、基準調剤加算も算定可能となる薬局があれば、経営者としては、何としても頑張りたいところになりますね。
調剤基本料1を算定しないと基準調剤加算が算定できないわけなんですが、集中率等で調剤基本料1が算定できない場合、その除外のためのハードルがあまりにも高すぎます。(かかりつけ薬剤師に関する点数を薬剤師一人当たり100回/月以上)
なので、調剤基本料1を算定という部分だけで、けっこう算定できない薬局が出てくることになりそうです。
そういう意味では、多くの意見にあったように、基準調剤加算を算定できる薬局は特別な、一握りの薬局に近づくことになりますね。
  
基準調剤加算を取るために、開局時間を変えたり、在宅に取り組んだり、認定薬剤師を進めたり、これからそういう薬局が増えると思います。
患者さんのためにじゃなく、加算を取るためにするのであれば意味がないという声も聞こえてきそうですが、これがきっかけで、患者さんに即したものに向かっていけばいいのだと思います。
これからの10年で薬局の中身はもちろん、世間からの評価も大きく変わっていくはずです。
きっと、本当の薬局しか生き残れないはずです。
なので、今、経営のために取り組んで行くのであれば、将来を見据えて、患者さんから評価されるものを考えていって欲しいです。
それこそ、多くの薬剤師が所属する大手チェーンが引っ張って行くべきことなのかもしれません。
  
改定まであっという間です。
自薬局に足りないものは何なのか、今のうちにしっかりと把握しておきたいですね。