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薬剤師の脳みそ~薬局薬剤師の勉強ブログ~

調剤(保険)薬局の薬剤師が脳内で考えていることや仕事の中で得た知識をまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

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今日の治療薬2013の誤記載と回収

各方面で話題になっていますからすでにご存知の方も多いとは思いますが、今日の治療薬2013で重要な誤記が見つかり、南江堂より注意喚起ならびに回収の案内がアナウンスされています。
該当箇所はエンドキサン(シクロホスファミド)の治療抵抗性のリウマチ性疾患に対するパルス療法の用法・用量の部分。
4週間ごとに静注を行うのが正しいのですが、4週間毎日静注を行うように取れる記載になってしまっています。
エンドキサンを使用する際に今日の治療薬2013だけを頼りに用法・用量を決定することは少ないとは思いますが、緊急時など可能性はゼロではないかもしれません。
万が一後記載のまま使用されてしまうと重大な副作用を引き起こしてしまいますので医療従事者への注意喚起が重要です。

南江堂 『今日の治療薬 2013』に関する重要なお知らせ
  
  

今日の治療薬2013の訂正箇所

訂正箇所は以下の通りです。
『今日の治療薬 2013』 第 1 刷 ※奥付表記:2013年1月25日 第35版発行
該当頁:177 頁
該当薬剤:エンドキサン
(誤)[用量] ❽1 日 1 回 500〜1000 mg/m²静注を 4 週間
(正)[用量] ❽1 日 1 回 500〜1000 mg/m²静注.投与間隔は 4 週間
  
  

回収方法等の詳細

回収方法については4/11に南江堂のホームページにてアップされるそうです。
南江堂ホームページ
  
日本薬剤師会からも上記リンクが貼られていますし、その他各学会からもアナウンスが出ています。
日本病院薬剤師会 「今日の治療薬2013」(南江堂)の記載の誤記について(情報提供)(エンドキサン:治療抵抗性のリウマチ性疾患に使用する場合の用量
日本リウマチ学会 (会員に急告)「今日の治療薬2013」のエンドキサン月間パルス療法の記載間違いについて
日本リウマチ財団 「今日の治療薬2013」のエンドキサン月間パルス療法の記載間違い
日本臨床腫瘍薬学会 【重要:4/3追記】今日の治療薬2013の重大な誤記について
  
  

情報共有を進めましょう

リウマチ治療について勉強している人からすれば当たり前のことで、当然ミスに気付かなければいけないのですが、未経験者は気付くことができない可能性もありますので、回収前までは付箋紙や書き込みなどで訂正を行い、回収方法がアナウンスされた後はそれに従うようにしてください。
回収を受けずに放っとかれた本を数年後に使用して…なんて話は嫌ですもんね。
他の医療関係者への情報提供も重要です。
近隣の医院や施設にも情報提供を行うようにしたいですね。
Twitterなどでの拡散もまだまだ行うべきニュースですね。
  
  

まとめ

NHKのニュースでも紹介されたようです。
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20130409/k10013771381000.html
リンク先にありますが、日本病院薬剤師会の土屋文人副会長のコメント。
「使用にあたっては薬剤師がチェックするので、確率は極めて小さいが、間違った記載に従って投与した場合、重大な医療事故につながるので、あらゆる機会を使って情報を伝える必要がある」
まさにその通り!
薬剤師、頑張りましょう。
  

  
ちなみに、自分は治療薬マニュアル派です。今日の治療薬は何年かに一度だけ購入。一覧表などが便利なんですけど略称が多すぎて。