薬剤師の脳みそ

調剤(保険)薬局の薬剤師が日々の仕事の中で得た知識や新薬についての勉強、問題を解決する際に脳内で考えていることについてまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

ロスーゼット®︎配合錠発売

勉強法で悩んでいる薬剤師の方へ

知識の身に付け方は2種類あります。

1つはすぐに活用できる知識。現在の業務の中で必要とされる知識です。身に付けたらすぐに活用することができるので仕事に活かすことができますし、忘れることもありません。

もう1つはすぐには活用できない知識です。身に付けてもすぐに使う知識ではないのないので、だんだんと記憶から薄れてしまいます。ただし、この知識こそが薬剤師としての基礎的な力になります。

普段の業務で使用しない知識を身に付けるのは記憶力を必要としますし、モチベーションを維持するのも大変です。そのため、習慣的に新しい知識を取り入れることを生活の一部にすることが大切になります。薄い知識でも重ねていくことで自然と少しずつ、自分の力として身についていきます。
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(ここからが記事本文になります)

2019年5月28日(令和元年5月28日)、ロスーゼット配合錠が発売されました。
ロスーゼット配合錠は2019年3月26日に製造承認を取得、2019年5月22日に薬価収載されました。
その名の通り、HMG-CoA還元酵素*1阻害薬のロスバスタチン(先発医薬品名:クレストール®︎)と小腸コレステロールトランスポーター阻害剤エゼミチブ(先発医薬品名:ゼチーア®︎)の配合剤です。
異なる作用機序のコレステロール低下薬を組み合わせることで1剤で効果的にLDL-C*2を下げることができる薬剤です。
  
  

  
  
発売日に早速購入しました。
ロスーゼット配合錠LD/HDの箱
バイエル版です。
ちなみに、MSD版はこんな感じです。

ロスーゼット配合錠MSD箱
MSDホームページより
  

ロスーゼットの概要

2019.5.28 発売

  

  • 医薬品名と薬価
    • ロスーゼット配合錠LD:177.00円/錠
    • ロスーゼット配合錠HD:177.00円/錠
  • 成分名:エゼチミブ/ロスバスタチンカルシウム
  • 製造販売元:MSD
  • 効能・効果:高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症
  • 用法・用量:通常、成人には1日1回1錠を食後に経口投与する。
  • 1日薬価:177.00円
  
小腸からコレステロールの吸収を阻害する小腸コレステロールトランスポーター阻害剤エゼミチブ(ゼチーア®︎)とコレステロールの生合成を阻害するHMG-CoA還元酵素阻害剤(スタチン系薬)ロスバスタチンカルシウム(クレストール®︎)の配合剤です。
エゼチミブとスタチンの配合剤はアトーゼット配合錠(エゼチミブ/アトルバスタチンカルシウム)に続いて2剤目となります。
アトーゼットと同じく、MSDとバイエル薬品が共同販売を行います。
  
ロスーゼット配合錠LDはエゼチミブ10mg/ロスバスタチン2.5mg、ロスーゼット配合錠LDはエゼチミブ10mg/ロスバスタチン5mgです。

薬価はゼチーアと同じ

薬価177.00円/錠はゼチーアの薬価と同じです。
配合剤の薬価算定のルールに従って「自社品の薬価の0.8倍+他社の後発品の最低薬価」(ゼチーアのみ自社品)薬価を計算するとエゼチミブ10mg錠単剤(ゼチーア錠10mg)の薬価を下回ってしまいます。
そのため、新医療用配合剤の特例によりゼチーア錠10mgの薬価と同じになっています。
ロスバスタチンとゼチーアを別々に服用している場合、ロスーゼット配合錠に切り替えることでロスバスタチン部分がタダになるということになりますね。
  

新薬14日分の投与制限の対象外

2 掲示事項等告示の一部改正について
新医薬品(医薬品医療機器等法第14条の4第1項第1号に規定する新医薬品をいう。)については、掲示事項等告示第10第2号(1)に規定する新医薬品に係る投薬期間制限(14日分を限度とする。)が適用されるが、掲示事項等告示の改正によって、新たにロスーゼット配合錠LD、同配合錠HD、テリルジー100エリプタ14吸入用、同30吸入用が当該制限の例外とされた
引用元:使用薬剤の薬価(薬価基準)の一部改正等について(保医発0521第4号 令和元年5月21日)
  
  

脂質異常症(高脂血症)とは?

血清脂質値に異常がある状態を脂質異常症(高脂血症)と言います。

  • LDL-コレステロール:140mg/dL未満
  • HDL-コレステロール:40mg/dL以上
  • トリグリセライド(中性脂肪):150mg/dL未満

基本的にこの3つ数値のいずれかがに異常が見られる場合に脂質異常症と診断されます。
以前は高脂血症と呼ばれていましたが、HDLコレステロール*3については数値が低い方が異常値となるため、「高」脂血症から脂質異常症に改められました。
LDLコレステロールが血液中に多い状態が持続していると、血管の内側にアテローム(動脈硬化性プラーク)と呼ばれる塊が作られてしまいます。
プラークによって血管内が細くなることで血流が滞ってしまったり、プラークにより薄くなった内皮が裂けて出血して血栓を作ってしまうことがあります。
いわゆる動脈硬化と呼ばれる状態となり、それが持続することで虚血性心疾患や脳梗塞を引き起こしてしまう可能性があります。
実際に、LDLコレステロールを低下させることで動脈硬化性疾患が減少することが知られています。
  

クレストールとゼチーアの合剤

ロスーゼット配合錠はクレストール(成分名:ロスバスタチン)とゼチーア(成分名:エゼミチブ)の配合剤です。
いずれの成分も主にLDLコレステロールを低下させる作用を持っています。
  

ロスバスタチンの作用機序

ロスバスタチンはその名の通りスタチン系薬に分類されるコレステロール低下薬です。
スタチン系の薬剤はコレステロール生合成における律速酵素であるHMG-CoA還元酵素を特異的に阻害し、メバロン酸の合成を阻害します。
HMG-CoA還元酵素は肝臓に選択的に分布しており、それが阻害することで肝細胞内のコレステロール含量が低下、その結果、LDL受容体の発現が促進されます。
  
スタチン系薬はスタンダードスタチンとストロングスタチンの2つに分類されることがありますが、ロスバスタチンはストロングスタチンに属します。

  • スタンダードスタチン:LDLコレステロールを約15%前後低下
  • ストロングスタチン:LDLコレステロールを約30%前後低下

  

エゼミチブの作用機序

エゼチミブは小腸上部の刷子縁膜上に存在する小腸コレステロールトランスポーターNPC1L1を阻害することで、小腸からのコレステロール吸収を阻害し、LDLコレステロールを低下させます。
  
スタチン系薬が体内でのコレステロール合成を阻害するのに対して、エゼミチブは食事や胆汁に由来するコレステロールの吸収を阻害します。
  
  

ロスーゼット配合錠の特徴

ロスーゼットの特徴をまとめていきます。
  

一包化はできない

アトーゼットもそうですが、ロスーゼットも配合剤になると一包化は不可になっています。
【取扱い上の注意】
アルミニウム袋開封後は、湿気を避けて保存すること。また、光を避けるため、PTPシートのまま保存し、服用直前にPTPシートから取り出すこと。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
最近は裸錠での安定性試験が厳しくなったんですかね?
1ヶ月は安定だと言うことですが、添付文書に記載されてしまうと保険上ね。。。
  

初回処方はレセプト上の注意が必要

  
また、服用開始の時点で少なくともロスバスタチン(アトーゼットの場合はアトルバスタチン)を服用していないといけないという点もアトーゼットと同じですね。
<用法・用量に関連する使用上の注意>
  1. 原則として、エゼチミブ10mg及びロスバスタチンとして2.5mgを併用している場合、あるいはロスバスタチンとして2.5mgを使用し効果不十分な場合に、本剤LD(エゼチミブ/ロスバスタチンとして10mg/2.5mg)の適用を検討すること。
  2. 原則として、エゼチミブ10mg及びロスバスタチンとして5mgを併用している場合、あるいはロスバスタチンとして5mg又はエゼチミブ/ロスバスタチンとして10mg/2.5mgを使用し効果不十分な場合に、本剤HD(エゼチミブ/ロスバスタチンとして10mg/5mg)の適用を検討すること。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  

PTPシートや錠剤のデザイン

ロスーゼット配合錠は光に弱いため遮光性を持たせた赤いPTPシートが採用されています。
アトーゼットは全体がアルミに覆われた形(アルミピロー)です。
そのため、PTPシートの表だけを見るとLDとHDの区別が難しいです・・・。
ロスーゼット配合錠LD/HD製剤見本の表
これは絶対に間違えてしまうな・・・。他の配置等、注意が必要ですね。
  
裏側はまあ、区別できますが、成分名や含有量くらい記載してほしかったなあ・・・。
ロスーゼット配合錠LD/HD製剤見本の裏
  
錠剤はこんな感じ。
ロスーゼット配合錠LD/HD製剤見本の拡大画像
印字されているコード・・・。
数字だけ、しかも、全然関連性がない・・・。
  
なかなか今時にしては珍しいデザイン。。。
というか工夫やコストが感じられない・・・。
  
ゼチーアのジェネリック対策という声がtwitterでありましたが、そう思われてもしょうがないくらいのクオリティの低さかな・・・とは思います。(すいません)
  

注意すべき安全性検討事項

ロスーゼット配合錠 医薬品リスク管理計画書(RMP)を元に注意すべき有害事象をまとめておきます。
  
  • 重要な特定されたリスク:
    • 横紋筋融解症/ミオパチー
    • 肝炎、肝機能異常、黄疸
    • 過敏症
    • 間質性肺疾患
    • 免疫介在性壊死性ミオパチー
    • 血小板数減少
    • 末梢性ニューロパチー
    • 多形紅斑
  • 重要な潜在的リスク:該当なし
  • 重要な不足情報:該当なし
当然と言えば当然ですが、いずれもエゼミチブもしくはロスバスタチン製剤で報告されているものばかりです。
また、併用によるリスクの増大はなさそうです。
  

横紋筋融解症/ミオパチー

横紋筋融解症/ミオパチーについては今更説明するまでもなく、スタチン系薬剤(この場合、ロスバスタチン)による代表的な副作用です。
実際に、ロスバスタチン製剤では国内添付文書の「重大な副作用」の項に「横紋筋融解症」、「ミオパチー」が記載されています。
また、エゼミチブ製剤では「重大な副作用」の項に「横紋筋融解症」が記載されています。
そのため、ロスーゼット配合錠でも横紋筋融解症とミオパチーが重要な特定されたリスクにあげられるのは当然です。
エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分の再審査期間は終了していますが、併用することにより横紋筋融解症/ミオパチーのリスクが増大するようなデータは特にないようです。
海外で販売されているエゼミチブ/ロスバスタチン配合剤では市販後に横紋筋融解症の報告があったようですが、国内外の臨床試験では横紋筋融解症/ミオパチー共に報告なしとのことです。
  
添付文書には以下の通り記載されています。
4. 副作用
(1)重大な副作用
  1. 横紋筋融解症(頻度不明):筋肉痛、脱力感、CK(CPK) 上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれ、急性腎障害等の重篤な腎障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような場合には直ちに投与を中止すること。
  2. ミオパチー(頻度不明):ミオパチーがあらわれることがあるので、広範な筋肉痛、高度な脱力感や著明なCK(CPK)の上昇があらわれた場合には投与を中止すること。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  

肝炎、肝機能異常、黄疸

稀ではありますが、スタチン系薬剤は肝毒性を示すことがあります。
実際に、ロスバスタチン製剤では国内添付文書の「重大な副作用」の項に「肝炎、肝機能障害、 黄疸」のが記載されています。
また、エゼミチブ製剤では「重大な副作用」の項に「肝機能異常」が記載されています。
エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分の再審査期間は終了していますが、併用することにより肝炎、肝機能異常、黄疸のリスクが増大するようなデータは特にないようです。
国内外のエゼミチブ/ロスバスタチン配合剤の臨床試験でALT 増加等の肝酵素上昇の報告はありましたが、国内外の臨床試験や海外の市販後の報告で、肝炎、 肝機能異常、黄疸の副作用はありません。
  
添付文書には以下の通り記載されています。
4. 副作用
(1)重大な副作用
  1. 肝炎、肝機能障害、黄疸(いずれも頻度不明):肝炎、AST(GOT)、ALT(GPT)の上昇等を伴う肝機能障害、黄疸があらわれることがあるので、定期的に肝機能検査等の観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  

過敏症

エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分単剤の添付文書の「重大な副作用」の項に「過敏症」(エゼミチブ)、「過敏症状」(ロスバスタチン)が記載されています。
エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分の再審査期間は終了していますが、併用することにより過敏症のリスクが増大するようなデータは特にないようです。
国内外の臨床試験、海外市販後、いずれも過敏症の報告はありませんが、国内臨床試験で、発疹の副作用、海外市販後で発疹、全身性皮疹、そう痒性皮疹、蕁麻疹の副作用報告があります。
  
添付文書には以下の通り記載されています。
4. 副作用
(1)重大な副作用
  1. 過敏症(頻度不明):アナフィラキシー、血管浮腫、発疹を含む過敏症状があらわれたとの報告があるので、この ような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  

間質性肺疾患

スタチン系薬剤では間質性肺炎の副作用に注意が必要とされており、ロスバスタチン製剤では国内添付文書の「重大な副作用」の項に「間質性肺炎」が記載されています。
エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分の再審査期間は終了していますが、併用することにより間質性肺炎のリスクが増大するようなデータは特にないようです。
また、本剤の国内外の臨床試験及び海外市販後でも、間質性肺疾患の副作用は報告されていません。
  
添付文書には以下の通り記載されています。
4. 副作用
(1)重大な副作用
  1. 間質性肺炎(頻度不明):間質性肺炎があらわれることがあるので、長期投与であっても、発熱、咳嗽、呼吸困難、胸部X線異常等が認められた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  

免疫介在性壊死性ミオパチー

スタチン系薬剤では免疫介在性壊死性ミオパチーの副作用に注意が必要とされており、ロスバスタチン製剤では国内添付文書の「重大な副作用」の項に「免疫介在性壊死性ミオパチー」が記載されています。
エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分の再審査期間は終了していますが、併用することにより免疫介在性壊死性ミオパチーのリスクが増大するようなデータは特にないようです。
また、本剤の国内外の臨床試験及び海外市販後でも、免疫介在性壊死性ミオパチーの副作用は報告されていません。
  
添付文書には以下の通り記載されています。
4. 副作用
(1)重大な副作用
  1. 免疫介在性壊死性ミオパチー(頻度不明):免疫介在性壊死性ミオパチーがあらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  

血小板数減少

ロスバスタチン製剤では国内添付文書の「重大な副作用」の項に「血小板減少」が記載されています。
エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分の再審査期間は終了していますが、併用することにより血小板数減少のリスクが増大するようなデータは特にないようです。
また、本剤の国内外の臨床試験及び海外市販後でも、血小板数減少の副作用は報告されていません。
  
添付文書には以下の通り記載されています。
4. 副作用
(1)重大な副作用
  1. 血小板減少(頻度不明):血小板減少があらわれることがあるので、血液検査等の観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  

末梢性ニューロパチー

ロスバスタチン製剤では国内添付文書の「重大な副作用」の項に「末梢神経障害」が記載されています。
エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分の再審査期間は終了していますが、併用することにより末梢性ニューロパチーのリスクが増大するようなデータは特にないようです。
また、本剤の国内外の臨床試験及び海外市販後でも、末梢性ニューロパチーの副作用は報告されていません。
ただし、国内臨床試験で感覚鈍麻の報告があったようです。
  
添付文書には以下の通り記載されています。
4. 副作用
(1)重大な副作用
  1. 末梢神経障害(頻度不明):四肢の感覚鈍麻、しびれ感等の感覚障害、疼痛、あるいは筋力低下等の末梢神経障害があらわれることがあるので、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  

多形紅斑

ロスバスタチン製剤では国内添付文書の「重大な副作用」の項に「多形紅斑」が記載されています。
エゼミチブ、ロスバスタチン、各成分の再審査期間は終了していますが、併用することにより多形紅斑のリスクが増大するようなデータは特にないようです。
また、本剤の国内外の臨床試験及び海外市販後でも、多形紅斑の副作用は報告されていません。
ただし、国内臨床試験で紅斑の報告があったようです。
  
添付文書には以下の通り記載されています。
4. 副作用
(1)重大な副作用
  1. 多形紅斑(頻度不明):多形紅斑があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
引用元:ロスーゼット配合錠 添付文書
  
  

まとめ

ロスーゼット配合錠LD、ロスーゼット配合錠HD共にゼチーア錠10mgと同じ薬価なので、ロスバスタチン部分がタダになるのは経済的に大きなメリットだと思います。
また、2錠飲むところが1錠で済むので配合剤としてのメリットは備えています。
  
ただ、配合錠になると一包化できなくなるのは大きなデメリットじゃないかなと思います。
さらに、PTPシートのデザインが調剤ミスや服薬ミスに繋がりかねないんじゃないか・・・という懸念もあります。
  
おそらく処方されるだろうということで購入しましたが、個人的にはうーんと思うところが多い製剤です。
将来ジェネリックが登場する頃に、問題点を改善してくれればと思います。

*1:HydroxyMethylGlutaryl-CoA reductase

*2:Low-Density Lipoprotein-Cholesterol

*3:High-Density Lipoprotein-Cholesterol

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