薬剤師の脳みそ〜くすりと医療制度

調剤(保険)薬局の薬剤師が日々の仕事の中で得た知識や新薬についての勉強、問題を解決する際に脳内で考えていることについてまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

歯科でのサワシリン(アモキシリン)高用量飲みきり処方〜心室中隔欠損症と菌血症(修正)

新人薬剤師さんへ
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一枚のFAX処方箋に薬局がざわつきました。
歯科から4歳の男の子に出された処方です。

サワシリン細粒10% 7.5g
1日1回 医師の指示通り 1日分

えー!何これ!?
  
  

  
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歯科でのアモキシシリン1回飲みきり処方

量は多いし、用法は1日1回、日数は1日。
いろんな疑問が生じていました。
さて、どういう使い方なんでしょうか?
疑義照会すべき?
  

処方内容

  • 年齢:4歳
  • 性別:男
  • 体重:15kg
  • 処方内容:サワシリン細粒10%(一般名:アモキシシリン) 7.5g 1日1回 医師の指示通り 1日分

  

1回分だけの服用?

1日1回 1日分ってことはつまり1回分飲みきりの処方ってことです。
当たり前か(笑)
  
添付文書に記載されているサワシリンの用法は「1日3〜4回」です。
処方日数が1日分だけってことも不思議です。
感染症治療であれば、最低でも3日間は服用するはずですよね。
  

1回飲みきりの大量処方

そして、何よりも処方量。
サワシリンの添付文書を見ればわかるように、通常は1日20〜40mg(力価)/kgを3〜4回に分けての服用です。
  
今回の場合、体重15kgに対して「サワシリン細粒10% 7.5g」で処方されています。
つまり、アモキシシリン(力価)750mgを1日1回ということになりますから、体重換算すると1回量が50mg(力価)/kgとなってしまいます。
通常だと1日3〜4回に分けて飲む量よりもさらに多い量を1日1回にまとめて服用するということになります。
  
  

感染症の予防なのでは?

「1日1回 医師の指示通り 1日分」
あまり間違ってレセコン入力されるような内容ではないですよね。
  
抗生物質を一回のみ大量・短期間・・・ってことは予防の使用?
と考えられますよね。
細菌に接触する瞬間だけ抗生物質が働けば予防としては十分です。
  

出生直後の利尿剤服用歴

薬歴をさかのぼってみると気になる処方が見つかりました。
その患者が新生児のころの処方内容。

ラシックス細粒4% 0.19g
アルダクトンA細粒10% 0.76g
1日1回 朝食後 14日分

当時は出生後2週間。
体重は3,800gです。
  

心室中隔欠損症

出生直後の利尿剤服用。
ここから想像できる病名が今回のサワシリンの処方量に繋がります。
色んなケースがあるとは思いますが、今回の場合は「心室中隔欠損症」でした。
薬局で新生児への利尿剤を調剤する場合、心室中隔欠損症ということが多いと思います。
  
心室中隔欠損症は、心室中隔に穴が空いているために左室と右室が繋がった状態になってしまう先天性疾患です。
穴が大きい場合は、肺動脈に流れる血流量が増え、肺高血圧症を起こしてしまいます。
小児の先天性疾患としては最も多く、1000人に3人の割合で発症すると言われています。
成長とともに穴は小さくなっていくことが多く、およそ半分は生後一年以内に自然と穴が塞がります。
心不全を起こしやすいため、心臓の負荷を減らすために利尿剤を服用します。強心剤を服用する場合もあります。
  
ちなみに、今回のケースではラシックス(一般名:フロセミド)もアルダクトン(一般名:スピロノラクトン)も2mg/kgで処方されていますが、1〜3mg/kgで使用されるのが一般的なようです。(増減があると思います)
    
そこでもう少し調べてみると・・・。
なるほど、今回の処方は「心室中隔欠損症患者に対する感染性心内膜炎の予防」ということがわかりました。
  
  

感染性心内膜炎(細菌性心内膜炎)

心室中隔欠損症の場合、血液中の細菌の侵入に細心の注意が必要です。
心室中隔(内膜)にできた穴には圧がかかるため、その部分に傷ができやすく、血液中に細菌が入ってしまった場合、高確率で感染性心内膜炎(Infective Endocarditis:IE)を発症してしまいます。
心臓内部に感染した細菌は炎症により心臓を破壊し、心不全などを引き起こす可能性があります。
贅腫という巣のようなものを形成してしまい、それが血流に乗って流れ、血栓を作り、脳梗塞などを引き起こしてしまう場合もあります。
また、贅腫の中に入った細菌を完全に倒すのは困難で、入院により、抗生物質の点滴を2~6週間行う必要があります。
  
ということで、心室中隔欠損症など心内膜に損傷をきたしやすい症状を持つ場合、IEの予防に注意が必要です。
  

菌血症

血液中に細菌が侵入、存在している状態を菌血症と言います。
そのまま、菌やバクテリアが増殖すれば敗血症となってしまいますが、通常、菌血症自体は珍しいものでもなく、ほとんどの場合、免疫により細菌感染には至りません。
実際、歯磨きや食事の際の細かい傷でも軽微の菌血症は起こっています。
  

心室中隔欠損症と菌血症

心室中隔欠損症のようなIEハイリスクの場合、菌血症の持続によりIEを発症しやすいことが知られています。
そのため、出血を伴う処置や手術の際には抗生物質を投与し、菌血症の予防を行う必要があります。
  
特に、歯科治療においては出血を伴いやすく、口腔内の細菌による菌血症を起こしやすいので注意が必要です。
抜歯などを行わなくても、虫歯を起こすような口腔内の不衛生自体が菌血症のリスクとなります。
  
  

抗生物質のIE予防投与

経口投与が可能かどうか、ペニシリンアレルギーかどうか、泌尿器や消化管の処置かどうかで変わってきますが、基本はアモキシシリンとなります。
歯科処置前の抗菌薬の標準的予防投与法について、感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2017年改訂版)の表31に記載されています。
いずれも「経口投与が可能な場合」、「処置前 1 時間」に「単回投与」です。
βラクタム系抗菌薬
アレルギーの有無
抗菌薬 投与量 商品名
なし アモキシシリン 50 mg/kg
最大2g
サワシリン®︎、アモリン®︎、
パセトシン®︎、ワイドシリン®︎
あり クリンダマイシン 20mg/kg
最大600mg
ダラシン®︎
アジスロマイシン 15mg/kg
最大500mg
ジスロマック®︎
クラリスロマイシン 15mg/kg
最大400mg
クラリス®︎、クラリシッド®︎
※最大量はそのまま成人の場合に当てはまります。    経口投与不可の場合や、また、泌尿器・消化器の場合などについてもガイドラインには詳しく記載されています。      

まとめ

改めて処方を見てみます。

サワシリン細粒10% 7.5g
1日1回 医師の指示通り 1日分

体重15kgなのでたしかに50mg/kgですね。
来局後、お母さんに聞いてみると、歯科医師の指示は「受診の前に飲んで来てね」と言うことでした。
過去にも経験あるらしく、「心臓が悪いので虫歯の治療の前には抗生物質をたくさん飲まないといけないんです。」と理解されていました。
  
副作用は?とも思いましたが、一回飲みきりなので腸内細菌叢に対する影響も少ないのかな?
  
抗生物質も色んな使い方がありますね。
また一つ勉強になりました。