薬剤師の脳みそ

調剤(保険)薬局の薬剤師が日々の仕事の中で得た知識や新薬についての勉強、問題を解決する際に脳内で考えていることについてまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

オグサワ処方〜オーグメンチンとサワシリンの併用療法について

勉強法で悩んでいる薬剤師の方へ

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1つはすぐに活用できる知識。現在の業務の中で必要とされる知識です。身に付けたらすぐに活用することができるので仕事に活かすことができますし、忘れることもありません。

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オグサワ処方って聞いたことありますか?
オーグメンチン®︎とサワシリン®︎を併用する処方。
オーグメンチン&サワシリンを略して「オグサワ」処方と呼ぶことがあります。
処方の例としては、以下のようなものです。

  • オーグメンチン配合錠250RS 3錠 1日3回毎食後
  • サワシリンカプセル250 3カプセル 1日3回毎食後

  
この記事ではオグサワ処方について、以下の内容を中心にまとめます。

  • オーグメンチンとサワシリンを併用する2つの理由
  • オグサワ処方が使われる症例
  • レセプト上は問題ないのか?

  
ちなみに、自分の親族にこの処方が出された際、投薬を担当した薬剤師にとても自信なさそうな上に具体的な説明をしてもらえず不安になって相談してきました。
(一緒に飲むって聞いてますか?→説明はなかったです→そうですか→その後用法には触れず)
そういうことはあって欲しくないので、この記事を書いたという経緯があります。
  
  

オーグメンチン+サワシリン=オグサワ
  
  

アモキシシリンの重複

もし、オグサワ処方のことを知らずにこの処方に出会うとオーグメンチン服用後にアモキシシリンを服用するのではないかと思ってしまうかもしれません。
その理由としては、それぞれの成分にあります。

  • オーグメンチン配合錠250RS:クラブラン酸カリウム 125mg/アモキシシリン水和物 250mg
  • サワシリンカプセル250:アモキシシリン水和物 250mg

ご覧のとおりアモキシシリンが重複しており、通常はそれぞれ単独の抗生物質として使用します。
ですので、クラブラン酸カリウムを含むオーグメンチンを飲みきってから、アモキシシリン単独のサワシリンに切り替えるのではないかと考えてしまうかもしれません。(それもおかしいですけどね)
  

それぞれの用法・用量

それぞれの薬剤の用法・用量は以下のとおりです。
  
オーグメンチン®︎配合錠
用法及び用量
通常成人は、1回1錠、1日3~4回を6~8時間毎に経口投与する。
引用:オーグメンチン配合錠 添付文書
  
サワシリン®︎カプセル
用法及び用量
通常1回250mg(力価)を1日3~4回経口投与する。
引用:サワシリン®︎カプセル 添付文書
  
当然ですが、どこにも両剤を併用する理由は記載されていません。
  
  

オーグメンチン®︎とサワシリン®︎は一緒に飲む

添付文書には記載されていない用法ですが、オグサワ処方では「オーグメンチンとサワシリンを併用」します。
ここからはその理由について説明していこうと思います。
  

理由1:アモキシシリンの量が少ない

日本国内でのアモキシシリンの使用量は添付文書上1日750mg~1,000mgとなっていますが、国際的に見るとこれはとても少ないです。
海外での使用量は1,500mg~2,000mgになっています。
  
日本国内においても、JAID/JSC感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症でインフルエンザ菌や肺炎球菌に対して、同様の用量が推奨されています。

  • ① S.pneumoniae(PC感受性)
    • (1)外来治療 ‌第一選択
      • AMPC経口(250mg)1回2錠・1日3〜4回(添付文書 最大4錠/日)
  • ③ H. influenzae(ABPC 感受性)
    • (1)外来治療 ‌第一選択
      • AMPC経口(250mg)1回2錠・1日3〜4回(添付文書 最大4錠/日)
引用:JAID/JSC感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症
  

小児用量は改訂済み

ちなみに小児に対するアモキシシリンの用量についてはすでに改定されています。
以前は、アモキシシリンの細粒の用量は1日20~40mg/kgの記載のみだったんですが、
2011年8月に添付文書が改訂され、「年齢、症状により適宜増減するが、1日量として最大90mg(力価)/kgを超えないこと」が加えられました。
用法及び用量
〈ヘリコバクター・ピロリ感染を除く感染症〉
小児:アモキシシリン水和物として、通常1日20~40mg(力価)/kgを3~4回に分割経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減するが、1日量として最大90mg(力価)/kgを超えないこと。
引用:サワシリン細粒10% 添付文書
  
ちなみに、90mg/kgで使うと11kgの時点で成人最大用量(990mg≒1,000mg)に達します。
このことからも、いかに成人の用量が少なく設定されているかがわかると思います。
  
  

理由2:クラブラン酸カリウムの割合が多い

もう一つの理由がクラブラン酸カリウムの比率の問題です。
  

クラブラン酸カリウムの役割

ちょっと復習です。
オーグメンチン®︎に含まれている「クラブラン酸カリウム」はβラクタマーゼ阻害剤です。
βラクタマーゼというのはアモキシシリンを含むβラクタム系抗生物質を分解してしまう酵素です。
βラクタム系抗生物質にはペニシリン系やセフェム系が含まれますから、βラクタマーゼを産生する細菌はペニシリン系抗生物質やセフェム系抗生物質に耐性を持つということになります。
  
そこで、アモキシシリンとクラブラン酸カリウムを配合することで、βラクタマーゼ産生菌に対してアモキシシリンが効果を発揮できるようにしたのがオーグメンチン®︎です。
  

クラブラン酸カリウムとアモキシシリンのバランス

上に理由1としてアモキシシリンの少なさを挙げました。
ならば、βラクタマーゼ産生菌に対しては、アモキシシリンの量をしっかり増やして、
「オーグメンチン®︎ 250RS 6T 3×N」
で服用すればいいんじゃないかと思うかもしれませんが、それではだめです。
クラブラン酸カリウムの量が増えてしまうと副作用である下痢や吐き気が出やすくなってしまうためです。
  

オーグメンチン®︎の欠点?

ちなみに、オーグメンチンではクラブラン酸カリウム(CAV)とアモキシシリン(AMPC)の比は、AMPC:CAV = 2:1となっています。
ですが、実は、この比率では副作用である消化器症状が起こりやすくなってしまいます。
最も強い効果をあげるための比率としてこの割合で開発が行われたようですが、菌種によってはCAVが少なくても効果は変わりません。
海外ではAMPC:CAV = 4:1が主流です。
つまり、オーグメンチン®︎は、アモキシリンが少なく、クラブラン酸カリウムが多いという状態担っています。
  

AMPCとCAVの比を改善したクラバモックス

ちなみに小児用にはこのバランスを改善した薬が発売されていますね。
それが「クラバモックス®︎小児用配合ドライシロップ」です。
クラバモックス1.01gあたり、クラブラン酸カリウム 42.9mg(力価) + アモキシシリン水和物 600mg(力価)
つまり、AMPC:CAV = 14:1となっています。
このことからも、CAVは少なくても効果が発揮できることがわかると思います。
  

AMPC:CAV = 14:1 はいかなる感染症に対しても有効?

AMPCの効果をサポートするのに適しているCAVの割合は菌種によって異なるようです。
(実際に異なるのか単純にデータがないのか)
ただし、市中肺炎の原因となる「肺炎球菌」や「インフルエンザ菌」に対してはAMPC:CAV = 14:1で十分効果を発揮することがわかっています。
  
  

オーグメンチン®︎とサワシリン®︎の併用

というわけで。

  • オーグメンチン®︎配合錠250RS 3T 3×N
  • サワシリン®︎カプセル250 3C 3×N

を併用するオグサワ処方の狙いがわかってもらえたと思います。
アモキシシリンの用量を十分に効果が出るよう増やし、かつ、クラブラン酸カリウムの量は増やさず副作用は抑えることができるというわけです。
  
当然ですが、サワシリン®︎じゃなくてパセトシン®︎でもアモリン®︎でも、アモキシシリンでもいいんです。
でも、オグパセともオグアモとも言いません。
オグサワ処方もしくはオグサワ療法です(笑)
  

オグサワの使用例

ちなみに、この処方、肺炎や虫垂炎でよく見かける気がします。
抗生物質の処方一つにしても医師の考えが伝わってきて面白いですね。
  
肺炎と言ってもペニシリン系が効果を発揮する

  • 肺炎球菌
  • インフルエンザ菌

が原因の市中肺炎が対象です。
マイコプラズマ肺炎は対象となりません。
ペニシリン系が無効なので当然ですね。
  
ただ、ペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP*1)やβ-ラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌(BLNAR*2)はβ-ラクタマーゼ介さない耐性機構(PRSPはペニシリン結合蛋白(PBP*3の変化により耐性を獲得)を持つため、クラブラン酸カリウムが不要となるのでオグサワである必要はないですね。
個人的な考えですが、市中肺炎に対しては、オグサワ処方が効果を発揮しているのではなく、高用量のアモキシシリンが効果を発揮しているだけなのかもしれません。
  
インフルエンザ菌に有効ということで、中耳炎や副鼻腔炎にも有効ですね。
誤嚥性肺炎もそうです。
あとは咬傷なんかにも使われることがありますね。
  

レセプト上は問題ないのか?

いくらガイドラインに記載されているからと言っても、承認されている用量を超しての使用ですからレセプトで切られる可能性はあります。
が、今のところ切られたケースにお目にかかったことはありません。
アモキシシリンを倍量投与が必要な理由をコメントにしっかり記載することで審査されるのをある程度回避できるのかもしれません。
それほど高い薬剤ではないことも関係しているかもしれませんが、こればっかりは審査の先生次第ですよね。
  
個別指導では確認しましたか?って聞かれそうな気がしますね。
なので疑義照会は必須なのかな?
どうなんでしょう?個別指導では疑義照会したかどうかを問われるでしょうね。

*1:Penicillin-Resistant Streptococcus Pneumoniae

*2:Beta-Lactamase-Negative, Ampicillin-Resistant Haemophilus influenzae

*3:Penicillin-binding protein

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