薬剤師の脳みそ~薬局薬剤師の勉強ブログ~

調剤(保険)薬局の薬剤師が脳内で考えていることや仕事の中で得た知識をまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

湿布薬の適正使用 1回70枚の処方制限とレセプトへ一日用量・投与日数記載〜H28年(2016)診療報酬改定

平成28年診療報酬改定、今回は医科も含めた調剤報酬改定・調剤報酬改定の範囲です。
平成28年4月から一度に処方できる湿布の枚数は70枚までになります。
また、レセプトには湿布薬を一日何枚使用するか、もしくは処方された湿布薬が何日分に相当するかを記載するようになります。
  
  
H28調剤報酬改定についての過去記事はこちらです。
なお、疑義解釈等が公開されて初めて考え方がわかるものもあるので、あくまで現時点での一人の薬剤師の解釈として捉えてもらえれば幸いです。
解釈に変更等があれば随時更新する予定です。

    
  

  
  

平成28年診療報酬改定での湿布薬に関する改定

今回の記事は、改定内容の根拠等をまとめた内容がほとんどなので、本文がかなり長くなります。
なので、最初に改定内容をまとめておきます。
今回の改定では、湿布薬の処方についての以下の二つの制限が加わりました。

  1. 湿布薬の投与制限:湿布薬の処方は1処方につき合計70枚まで(医学上の判断で止むを得ず70枚を超す場合は処方せん備考欄、レセプトにその理由を記載)
  2. 湿布薬処方時の記載内容:全量に加えて1日用量もしくは何日分に相当するかの記載が必要

それでは、詳しくまとめていきます。
  
  

湿布薬の適正使用に関する改定

今回の改定で行われる湿布薬の投与制限について確認してみます。
湿布剤と言っても、いわゆる湿布(第一世代外用消炎鎮痛剤)だけでなく、NSAIDsを含む経皮吸収局所作用型(第二世代外用消炎鎮痛剤)の両方が含まれます。
  
  

過去にも行われてきた医療用医薬品の市販類似薬への置き換え

湿布薬に関しては第一世代の湿布薬を保険給付の対象から除外すべきではないかという話が規制改革ワーキンググループで検討されていました。

過去には、

  • 2012年度:栄養補給目的のビタミン剤
  • 2014年度にはうがい薬のみの処方

の市販薬類似薬の保険適応除外が行われてきました。
その流れで湿布薬にも保険給付の削減の波がやってきたわけですが、これまでとは異なる一部制限が加わった形に決着しました。
  
  

平成28年度診療報酬改定説明会(平成28年3月4日開催)資料

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115984.pdf#page=15

医薬品、医療機器、検査等の適正な評価②
湿布薬の適正給付
一度に多量の湿布薬が処方される例が一定程度あり、地域によっても状況が多様であることから、医薬品の適正給付の観点より以下の対応を実施する。

  1. 外来患者に対して、1処方につき計70枚を超えて投薬する場合は、当該超過分の薬剤料を算定しない。ただし、医師が医学上の必要性があると判断し、やむを得ず計70枚を超えて投薬する場合には、その理由を処方せん及び診療報酬明細書に記載することで算定可能とする。
  2. 湿布薬の処方時は、処方せん及び診療報酬明細書に、投薬全量の他1日分の用量又は何日分に相当するかを記載する。

湿布薬については、必要分だけ処方され使用している人だけではなく、必要以上に処方を受け、家に大量に湿布を残している人がいます。
飲み薬と比較して副作用が少ないということ、保存が用意ということで、家に置き薬のようにしている人もいるようですし、他人に譲り渡したり、ネットオークション等で転売している人がいたりして問題になっていました。
医療費削減と併せて、上記のような問題に一石を投じる意味もあり、今回の改定で湿布薬の処方について一定の制限が加わることになったようです。
  
  

平成28年度診療報酬改定における主要改定項目のうち湿布薬に関する部分

I-1 医科・調剤(第1部 平成28年度診療報酬改定における主要改定項目)
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114740.pdf#page=376

【IV-6(効率化等による制度の持続可能性の向上/医薬品等の適正評価)-4】
医薬品の適正給付
骨子【IV-6(5)】
第1 基本的な考え方
一度に多量に処方される湿布薬が一定程度あり、その状況が地域によって様々であることを踏まえ、残薬削減等の保険給付適正化の観点から、以下のような見直しを行う。

  1. 一定枚数を超えて湿布薬を処方する場合には、原則として処方せん料、 処方料、調剤料、調剤技術基本料及び薬剤料を算定しない。ただし、医師が疾患の特性等により必要性があると判断し、やむを得ず一度に一定枚数以上投薬する場合には、その理由を処方せん及び診療報酬明細書に記載することとする。
  2. 湿布薬の処方時は、処方せん及び診療報酬明細書に、投薬全量のほか、一日分の用量又は何日分に相当するかを記載することとする。

ここに記載されている通り、

  1. 湿布薬の処方枚数制限
  2. 湿布薬を処方する時は、処方せん・レセプトに「湿布薬の一日用量」か「処方された湿布薬が何日分に相当するか」を記載する

の二つの制限が湿布薬についての処方に加わりました。
  
  

具体的な改定内容とその根拠となる通知等について

それでは湿布薬の処方制限に関する具体的な内容について見ていきます。
I-1 医科・調剤(第1部 平成28年度診療報酬改定における主要改定項目)
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114740.pdf#page=376

【IV-6(効率化等による制度の持続可能性の向上/医薬品等の適正評価)-4】
医薬品の適正給付
骨子【IV-6(5)】
第2 具体的な内容

  1. 湿布薬について、外来患者に対して1処方につき計70枚を超えて投薬する場合は、当該超過分の薬剤料を算定しない。ただし、医師が医学上の必要性があると判断し、やむを得ず計70枚を超えて投薬する場合には、その理由を処方せん及び診療報酬明細書に記載することで算定可能とする。
  2. 湿布薬の処方時は、処方せん及び診療報酬明細書に、投薬全量のほか、一日分の用量又は何日分に相当するかを記載する。

  
  

湿布薬の1回あたりの処方枚数制限

湿布薬の処方枚数制限について、診療報酬の医科点数表を見てみます。
院内での投薬と院外処方の場合の両方が記載されています。
診療報酬の算定方法の一部を改正する件(告示) 平成28年厚生労働省告示第52号 別表第1(医科点数表9)
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335761&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114817.pdf

第5部 投薬 第1節 調剤料 区分 F000 調剤料

  1. 入院中の患者以外の患者に対して投薬を行った場合
    • イ 内服薬、浸煎薬及び屯服薬(1回の処方に係る調剤につき):9点
    • ロ 外用薬(1回の処方に係る調剤につき):6点
  2. 入院中の患者に対して投薬を行った場合(1日につき):7点
    • 注1 麻薬、向精神薬、覚せい剤原料又は毒薬を調剤した場合は、1に係る場合には1処方につき1点を、2に係る場合には1日につき1点をそれぞれ加算する。
    • 注2 入院中の患者以外の患者に対して、うがい薬のみを投薬した場合には算定しない。
    • 注3 入院中の患者以外の患者に対して、1処方につき70枚を超えて湿布薬を投薬した場合は算定しない。ただし、医師が疾患の特性等により必要性があると判断し 、やむを得ず70枚を超えて投薬する場合には、その理由を処方せん及び診療報酬明細書に記載することで算定可能とする。

第5部 投薬 第2節 処方料 区分 F100 処方料

  1. 3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、3種類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬の投薬(臨時の投薬等のもの及び3種類の抗うつ薬又は3種類の抗精神病薬を患者の病状等によりやむを得ず投与するものを除く。)を行った場合:20点
  2. 1以外の場合であって、7種類以上の内服薬の投薬(臨時の投薬であって、投薬期間が2週間以内のもの及び区分番号A001に掲げる再診料の注12に掲げる地域包括診療加算を算定するものを除く。)を行った場合:29点
  3. 1及び2以外の場合:42点
    • 注9 入院中の患者以外の患者に対して、うがい薬のみを投薬した場合には算定しない。
    • 注10 入院中の患者以外の患者に対して、1処方につき70枚を超えて湿布薬を投薬した場合は算定しない。ただし、医師が疾患の特性等により必要性があると判断し、やむを得ず70枚を超えて投薬する場合には、その理由を処方せん及び診療報酬明細書に記載することで算定可能とする。

院内調剤の方は省略しますが、ほぼ同様の意味合いの制限がついています。
処方料の方に注目してみます。

  • 1回の処方で出せる湿布薬は70枚まで
  • 医師が必要と判断した場合は70枚を超えて処方することも可能だが、処方箋(備考欄)とレセプトにその理由を記載しなければならない

とうことですね。
それを満たさない場合は、処方料は算定できません。
  
薬局については湿布薬が70枚を超えて処方されている場合、備考欄にその理由が記載がされているかどうかを確認し、記載がない場合は疑義照会を行わなければいけません。
その上で、調剤レセプトの摘要欄にもその理由を記載しないといけないというわけですね。
詳しい記載方法については最後の方に掲載しています。
  
  

湿布薬70枚制限の理由

「1処方につき70枚を超えて湿布薬を投薬した場合は算定しない」
1回の処方につき、湿布薬は70枚までしか処方できないという制限がつきました。
この線引きですが、厚生労働省としては、通常であれば湿布薬は70枚あれば一ヶ月分として十分と判断した数のようです。
  
ちなみに、湿布薬の処方の状況については平成28年3月4日の診療報酬改定説明会の資料に掲載されています。
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000116342.pdf#page=32
1回の処方で70枚を超えて処方されている患者さんは、年間販売額の大きい4品目の集計だけでも毎月30万人(8.9%)もいるそうです。
※年間販売額の大きい4品目:モーラステープ20mg/L40mg、ロキソニンテープ50mg/100mg
これを削減することができれば、医療費を年間で数十億円削減することが可能になります。
また、県別の格差も結構大きいようで、それも問題となっています。
例えば、新潟県では70枚を超えて湿布薬が処方されている割合は18%を超えているようです。
それに対して、山口県や奈良県では70枚を超えて湿布薬が処方されるケースはほぼなかったようです。
確かに、山口県は厳しいので、処方量が多いとすぐに査定を受けると聞いたことがありますね・・・。
  

同じ処方に記載されている全ての湿布を合わせて70枚まで

診療報酬改定の説明資料では「計70枚」と記載されていましたが、医科診療報酬点数表では「70枚」としか記載されていませんでした。
このことに関しては、平成28年3月31日に公開された「疑義解釈その1」で詳しく述べられています。
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=344633&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000119348.pdf#page=39

【投薬】
(問128)湿布薬については、1処方につき70枚の制限となっているが、「70枚」の判断は、湿布薬の種類ごとに70枚ではなく、処方された湿布薬全体の合計枚数が70枚という理解でよいか。
(答)そのとおり。

「1回に処方されている全ての湿布薬の合計が70枚まで」ってことですね。
って、まあ、そりゃ当然ですね。
  

やむを得ず70枚を超えて投薬する場合

「医師が疾患の特性等により必要性があると判断し、やむを得ず70枚を超えて投薬する場合には、その理由を処方せん及び診療報酬明細書に記載することで算定可能とする。」と記載されています。
「疾患の特性等により必要性がある」場合・・・。
全身打撲や複数箇所の骨折等の理由であれば、貼付部位が多くい上に受診も困難なので該当する気もします。
そのような理由がある場合は、

  • 処方元:処方せん備考欄、診療報酬明細書(レセプト)に記載
  • 薬局:調剤報酬明細書(レセプト)に記載

しなければならないということですね。
  
理由なしに70枚を超えると、薬局も超過分の薬剤料を算定できなくなってしまうので、70枚を越していて、処方せん備考欄に理由の記載がない場合は、必ず疑義照会を行う必要がありますね。
ですが、リスクを冒してまで70枚を超えて処方する病院はほとんどないのではないでしょうか?
どうしても必要であれば、月の湿布薬の枚数に制限はないので複数回受診してもらうか、湿布薬と共に塗り薬等の鎮痛剤を処方するというケースが多いと思います。
  
  

湿布薬処方時の処方せん・レセプトの記載方法の変更

投与日数制限と合わせて、平成28年4月からは、湿布薬にについて、処方せん・診療報酬明細書/調剤報酬明細書(レセプト)の記載方法が変更になっています。
上にまとめた「やむを得ず70枚を超えて投薬する場合の理由」に加えて以下の内容を記載することが追加となっています。

  • 処方された湿布薬について一日分の用量
  • 処方された湿布薬が何日分に相当するか

これらのいずれか、もしくは両方を処方せんとレセプトに記載しなければいけません。
  
平成28年3月4日の診療報酬改定説明会の資料には以下のように具体例が記載されています。
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000116342.pdf#page=29

湿布薬の処方時は、処方せん及び診療報酬明細書に、投薬全量のほか、一日分の用量又は何日分に相当するかを記載する。<処方せん等への記載例>
以下のいずれでもよい。

  • 例1 Mパップ 28枚(1日2枚×14日)
  • 例2 Mパップ 28枚(14日分)
  • 例3 Mパップ 28枚(1日2枚)

  
院外処方の場合、処方せん・調剤レセプト処方欄の両方に上記の内容を記載しなければいけません。
ですが、実際にレセプトでチェックを受けるのは調剤レセプトの方だけなので、それを持って処方せんに記載があったことも確認するという形になりそうですね。
もちろん、監査等では処方せんの記載の有無、記載がない場合は疑義照会を行っているかどうかを確認されると思います。
  
この記載の詳細については、『保医発0325第6号 「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について』で通知されています。
その内容を診療報酬請求書、処方せん、調剤報酬明細書に分けてまとめておきます。
  

湿布薬処方時の診療報酬請求書の記載方法

保医発0325第6号 「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について
http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=352972&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000123306.pdf#page=35

「診療報酬請求書等の記載要領等について」(昭和51年8月7日保険発第82号)
診療報酬請求書等の記載要領

  • II 診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領
    • 第3 診療報酬明細書の記載要領(様式第2)
      • 2 診療報酬明細書の記載要領に関する事項
        • (24)「投薬」欄について
          • イ 入院外分について
            • (ア)内服薬及び浸煎薬を投与した場合は内服の「薬剤」の項に、屯服薬を投与した場合は屯服の項に、外用薬を投与した場合は外用の「薬剤」の項にそれぞれの薬剤料の所定単位による総投与単位数と総点数を記載し、その内訳については、「摘要」欄に所定単位当たりの薬剤名、投与量及び投与日数等を記載すること。ただし 、湿布薬を投与した場合にあっては、その内訳について、「摘要」欄に所定単位当たりの薬剤名、湿布薬の枚数としての投与量を記載した上で、湿布薬の枚数としての1日用量又は投与日数を記載すること。
            • (タ) 1回の処方において、入院中の患者以外の患者に対して70枚を超えて湿布薬を投与した場合は、当該湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨を「摘要」欄に記載すること。

ここは院内処方の場合なので、詳しくは省略します。
  

湿布薬処方時の処方せんの記載方法

http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=352972&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000123306.pdf#page=136

診療録等の記載上の注意事項

  • 第5 処方せんの記載上の注意事項
    • 7 「処方」欄について
      投薬すべき医薬品名、分量、用法及び用量を記載し、余白がある場合には、斜線等により余白である旨を表示すること。
      • (3)用法及び用量は、1回当たりの服用(使用)量、1日当たり服用(使用)回数及び服用(使用)時点(毎食後、毎食前、就寝前、疼痛時、○○時間毎等)、投与日数(回数)並びに服用(使用)に際しての留意事項等を記載すること。特に湿布薬については、1回当たりの使用量及び1日当たりの使用回数 、又は投与日数を必ず記載すること。なお、保険薬局に分割調剤を指示する場合であって、全ての医薬品が分割調剤の対象でない場合には、分割調剤の対象となる医薬品が明確に分かるように記載すること。
    • 8 「備考」欄について
      • (7)1処方につき70枚を超えて湿布薬を投与する場合は、当該湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。

湿布薬処方時の処方せんには、

  • 「1回当たりの使用量+1日当たりの使用回数」、「投与日数」(いずれか)
  • 70枚を超える場合は、その理由を記載

の二つを確認しなければいけません。
「1回当たりの使用量及び1日当たりの使用回数」(1回◯枚、1日◯回)という記載になっていますが、説明会の資料を見る限り「1日用量」(1日◯枚)の記載でも問題ないようです。
記載が不充分の場合は疑義照会を行う必要がありますね。
  

湿布薬処方時の調剤報酬請求書の記載方法

http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=352972&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000123306.pdf#page=119

「診療報酬請求書等の記載要領等について」(昭和51年8月7日保険発第82号)
診療報酬請求書等の記載要領

  • IV 調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書に関する事項
    • 第2 調剤報酬明細書の記載要領(様式第5)
      • 2 調剤報酬明細書に関する事項
        • (21)「処方」欄について
          • ア 所定単位(内服薬(浸煎薬及び湯薬を除く。以下同じ。)にあっては1剤1日分、湯薬にあっては内服薬に準じ1調剤ごとに1日分、内服用滴剤、屯服薬、浸煎薬、注射薬及び外用薬に あっては1調剤分)ごとに調剤した医薬品名、用量(内服薬及び湯薬については、1日用量、 内服用滴剤、注射薬及び外用薬(ただし、湿布薬を除く。)については、投薬全量、屯服薬については1回用量及び投薬全量)、剤形及び用法(注射薬及び外用薬については、省略して差し支えない。)を記載し、次の行との間を線で区切ること。なお、浸煎薬の用量については、投薬全量を記載し、投薬日数についても併せて記載すること。また、湿布薬の用量については、湿布薬の枚数としての投薬全量を記載するとともに、湿布薬の枚数としての1日用量又は投与日数を併せて記載すること。ただし、服用時点が同一であっても投薬日数が異なる内服薬に係る調剤及び同一の保険医療機関で一連の診療に基づいて同一の患者に対して交付され、受付回数1回とされた異なる保険医の発行する処方せんに係る調剤については、それぞれ別の欄(線により区切られた部分をいう。以下同じ。)に記載すること。
        • (28)「摘要」欄について
          • 70枚を超えて湿布薬が処方されている処方せんに基づき調剤を行った場合は、処方医が当該 湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨について、処方せんの記載により確認した旨又は疑義照会により確認した旨を記載すること。

調剤レセプトの記載もしっかり求められているので、湿布薬処方時には処方せんを確認するとともに、レセプトへの記載漏れがないように注意しないといけませんね。
処方元の減点となってしまう可能性があるので、処方せんには記載していたのに薬局が請求時に記載漏れということがないように注意しないといけませんね。