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薬剤師の脳みそ~薬局薬剤師の勉強ブログ~

調剤(保険)薬局の薬剤師が脳内で考えていることや仕事の中で得た知識をまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

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特定疾患治療研究事業(51)と難病医療費助成制度(54)~薬局での対応はどう変わる?

レセプト・診療報酬 レセプト・診療報酬-指定難病

あけましておめでとうございます。
正月気分も抜けたところですが、新たな医療制度が開始になりましたね。
昨年末のうちにレセコンの対応など準備を行ってはきましたが、いざ始まると完全に理解できていなかったことがわかるものです。

ということで、少し勉強してみたのでまとめてみます。
何回かに分けていく予定ですが、まずは難病法に基づく特定医療費制度。
今日は薬局での対応についてです。


今回の変更は、平成26年5月30日公布、平成27年1月1日施行の「難病の患者に対する医療等に関する法律」に基づくものです。

特定疾患と指定難病

特定疾患治療研究事業の対象となったのは56疾病の特定疾患でしたが、
難病医療費助成制度の対象となるのは110疾病の指定難病(平成27年1月現在)です。
今年の夏を目安にさらに拡大して300疾病が指定難病となる予定です。

特定疾患治療研究事業はなくなる?

特定疾患治療研究事業(法別番号:51)はなくなるわけではありません。
ほとんどが難病医療費助成制度(法別番号:54)に移行されますが、

  • スモン
  • 劇症肝炎
  • 重症急性膵炎

は51として継続されます。
なのでこれら3つの疾病で51を取得していた人は、これまで通り継続することになります。
ただし、51はすでに認定されている人だけで、新規に取得することはできなくなります。

難病医療費助成制度

難病医療費助成制度を扱うには難病医療費助成制度指定医療機関として都道府県から指定を受ける必要があります。
特定疾患治療研究事業では指定は必要なかったので、これは一つの大きな変更です。
おそらく、ほとんどの薬局が昨年中にすでに指定を受けていると思います。

ちなみに、指定を受けることができる医療機関とは、

  • 保険医療機関
  • 保険薬局
  • 健康保険法に規定する指定訪問看護事業者
  • 介護保険法に規定する指定居宅サービス事業者(訪問看護を行うものに限る)
  • 介護保険法に規定する指定介護予防サービス事業者(介護予防訪問看護を行うものに限る)

を指します。
指定の有効期間は6年間です。

ちなみに、難病の診断を行う医師については、都道府県知事から「難病指定医」として指定される必要があります。

難病医療費助成制度では薬局の自己負担が生じます

51では薬局での自己負担はありませんでした。
ですが、54ではすべての医療機関で2割負担となっており、月々の自己負担上限金額が定められています。

これまで薬局では対象となる薬剤に関する部分は自己負担無料だったので、これは大きな違いです。

また自立支援(法別番号:21)や肝炎医療費助成(法別番号:38)のように月々の上限金額が定められています。
その月にすべての医療機関で支払った自己負担金を足していき、上限金額に達したら、それ以降その月の自己負担金はなしになります。

ちなみに、51では薬局は自己負担なしでしたが、病院では3割自己負担+上限管理という形でした。
54では、すべての医療機関で2割自己負担+上限管理ということになります。

薬局で必要となる情報

それでは、公費54の対象となる処方箋を応需した場合、薬局で行うべきことは何でしょうか?

医療受給者証の確認

まずは、受給者証の確認が必要となります。
受給者証により、

  • 疾病名
  • 自己負担限度額
  • (高額療養費の)適用区分

を確認する必要があります。

適用区分の確認

適用区分に関しては、「―」、「***」で表示されているものがあります。
これは、しばらくの間(平成27年1月1日から12月31日までの間)は適用区分なしで受給者証を発行できるようになっているためです。

ですが、適用区分は調剤報酬レセプトの請求時に特記事項に記載するように定められており、
ほとんどのレセコンで公費54を追加すると、適用区分の入力を行う必要があるはずです。

54の適用区分は高額療養費の区分に準ずるので、受給者証の適用区分が未記入でも、70歳以上75歳未満(高齢者受給者証取得者)・75歳以上(後期高齢者)で3割負担の場合は、適用区分は上位となります。

受給者証の適用区分が未記入の場合で、高額療養費の「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を持っていれば、その所得区分をから判断してください。

70歳未満で適用区分が未記入の場合は、54の適用区分も高額療養費の適用区分も未記入のままで問題ないようです。(平成27年1月30日 厚生労働省への疑義照会)

最後にややこしいのが、受給者証の適用区分が未記入で、70歳未満の場合と70歳以上(高齢者受給者証取得者と後期高齢者)で主保険の負担割合1割・2割の場合。
- 70歳未満:「ウ」
この場合、区分「一般」としての対応になるのですが、区分未確定のためレセプトの特記に表示しないための処理が必要となるようです。
各レセコンメーカーからその対応の連絡が来てるんじゃないかと思います。

高額療養費についてもまとめているので参考にしてください。


自己負担限度額管理票の確認と記入

54の自己負担限度額管理票は受給者証と一緒になっていることが多いようです。
他医療機関での支払金額を確認し、自己負担上限金額を超えないように、薬局の請求金額を計算し、自己負担限度額管理票への記入を行ってください。

ただし、患者から徴収した額に10円未満の端数がある場合には、四捨五入した額を自己負担額の欄に記載することとなっているので、介護保険に関する部分は注意が必要です。
薬局で算定する可能性の高い(予防)居宅療養管理指導費は同一建物居住者の場合352単位、同一建物居住者以外の場合503単位となっています。
介護保険の利用者負担額は
介護報酬(単位)×10円×0.1の1円未満切り捨て
となっているので、自己負担額(利用者負担額)が503円や352円となりますが、自己負担限度額管理表への記載は、
503円→500円
352円→350円
となります。

訪問看護等、一ヶ月を翌月にまとめて請求することもありますが、その場合は該当する月の自己負担累積額を確認した上で領収額を決定、記入を行うようになります。
つまり、実際に訪問看護を行った月の最後の部分にまとめて記入を行うことになります。


21や38では上限金額に達した場合は、自己負担限度額管理票にその医療機関で上限に達した旨を記載し、その月はそれ以降の記載は不要となります。
54も基本的には同じなのですが、上限に達した後も記載が必要なケースがあります。

上限を越えても記載を続けるケース

「過去1年間に6回以上、医療費総額が5万円を超す場合」、「高額かつ長期」として認められ、自己負担限度額の減免が認められています。
その確認に使用するため、5万円に達するまで医療費総額の記載を求められる場合があるので注意が必要です。(自己負担はかからないため斜線)
※自治体によっては自己負担限度額管理表に医療費総額欄が存在しません

公費51の処方箋が来たら?

公費51のまま処方箋が来ることもあるかもしれません。
その場合も、受給者証の確認を行ってください。

  • スモン
  • 劇症肝炎
  • 重症急性膵炎

であれば、51で間違いありませんが、そうでなければ54の間違いか、54への切り替えが行われていない可能性があります。

まとめ

とりあえず、ざっくりとですがまとめてみました。

  • スモン・劇症肝炎・重症急性膵炎は51継続
  • 難病医療費等助成制度(法別番号:54)を扱うには指定が必要
  • 自己負担は2割だが限度額を超えた月はそれ以降0円
  • 受給者証で自己負担限度額を確認し、自己負担限度額管理票を使用して管理を行う
  • 医療・介護合わせて一つの自己負担限度額管理表を使用(10円未満は四捨五入して記入するので介護については注意が必要)
  • 高額療養費の適用区分もレセプトに必要

といったところです。
詳細な部分と小児慢性特定疾病に関しては次回以降まとめますね。