薬剤師の脳みそ~薬局薬剤師の勉強ブログ~

調剤(保険)薬局の薬剤師が脳内で考えていることや仕事の中で得た知識をまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

歯科でのサワシリン大量投与

一枚のFAX処方箋に薬局がざわつきました。
歯科から4歳の男の子に出された処方です。

サワシリン細粒10% 7.5g
1日1回 医師の指示通り 1日分

えー!何これ!?
量、用法、日数。
いろんな疑問が生じていました。
さて、どういう使い方なんでしょうか?
疑義照会すべき?

処方内容

年齢:4歳、性別:男、体重:15kg
処方薬:サワシリン細粒10%(一般名:アモキシシリン)

処方内容に対する疑問

1日1回1日分ってことはつまり1回分のみの処方ってこと。
サワシリンは通常、1日3〜4回服用です。
1日分だけってことも不思議。
感染症治療であれば、最低でも3日間は服用するはず。

そして、何よりも処方量。
サワシリンの添付文書を見ればわかるように、通常は1日20〜40mg(力価)/kgを3〜4回に分けての服用です。
今回の場合、体重15kgに対して、サワシリン細粒10%7.5g = アモキシシリン(力価)750mgを1日1回ですから、50mg(力価)/kg/回となってしまいます。
通常の一日量よりも多いものを、一日一回でまとめて服用ってことになります。

感染症の予防?

一日一回医師の指示通り 一日分
あまり間違って入力されるような内容ではないですよね。
抗生物質を一回のみ大量・短期間・・・ってことは予防の使用?
と考えられますよね。
細菌に接触する瞬間だけ抗生物質が働けば予防としては十分です。

新生児への利尿剤

薬歴を遡ってみると気になる処方が見つかりました。
その患者が新生児のころの処方内容。

ラシックス細粒4% 0.19g
アルダクトンA細粒10% 0.76g
1日1回 朝食後 14日分

当時は出生後2週間。
体重は3800gです。

ここから想像できる病名が今回のサワシリンの処方量に繋がります。
新生児への利尿剤処方。
色んなケースがあるとは思いますが、今回の場合は心室中隔欠損症でした。

そこで調べてみると・・・。
なるほど、今回の処方は「心室中隔欠損症患者に対する感染性心内膜炎の予防」ということがわかりました。

心室中隔欠損症

薬局で新生児への利尿剤を調剤する場合、心室中隔欠損症ということががほとんどだと思います。
心室中隔に穴が空いているために、左室と右室が繋がった状態になってしまう先天性疾患です。
穴が大きい場合は、肺動脈に流れる血流量が増え、肺高血圧症を起こしてしまいます。

小児の先天性疾患としては最も多く、1000人に3人の割合で発症すると言われています。
成長とともに穴は小さくなっていくことが多く、およそ半分は生後一年以内に自然と穴が塞がります。

心不全を起こしやすいため、心臓の負荷を減らすために利尿剤を服用します。
強心剤を服用する場合もあります。

ちなみに、今回のケースではラシックス(一般名:フロセミド)もアルダクトン(一般名:スピロノラクトン)も2mg/kgで処方されていますが、1〜3mg/kgで使用されるのが一般的なようです。(増減があると思います)

感染性心内膜炎(細菌性心内膜炎)

心室中隔欠損症の場合、血液中の細菌の侵入に細心の注意が必要です。
心室中隔(内膜)にできた穴には圧がかかるため、その部分に傷ができやすく、血液中に細菌が入ってしまった場合、高確率で感染性心内膜炎(Infective Endocarditis:IE)を発症してしまいます。
心臓内部に感染した細菌は炎症により心臓を破壊し、心不全などを引き起こす可能性があります。
贅腫という巣のようなものを形成してしまい、それが血流に乗って流れ、血栓を作り、脳梗塞などを引き起こしてしまう場合もあります。
また、贅腫の中に入った細菌を完全に倒すのは困難で、入院により、抗生物質の点滴を2~6週間行う必要があります。

ということで、心室中隔欠損症など心内膜に損傷をきたしやすい症状を持つ場合、IEの予防に注意が必要です。

感染性心内膜炎の予防

菌血症

血液中に細菌が侵入、存在している状態を菌血症と言います。
そのまま、菌やバクテリアが増殖すれば敗血症となってしまいますが、通常、菌血症自体は珍しいものでもなく、ほとんどの場合、免疫により細菌感染には至りません。
実際、歯磨きや食事の際の細かい傷でも菌血症は起こっています。

心室中隔欠損症と菌血症

心室中隔欠損症のようなIEハイリスクの場合、菌血症の持続によりIEを発症しやすいことが知られています。
そのため、出血を伴う処置や手術の際には抗生物質を投与し、菌血症の予防を行う必要があります。
特に、歯科治療においては出血を伴いやすく、口腔内の細菌による菌血症を起こしやすいので注意が必要です。
抜歯などを行わなくても、虫歯を起こすような口腔内の不衛生自体が菌血症のリスクとなります。

抗生物質のIE予防投与

経口投与が可能かどうか、ペニシリンアレルギーかどうか、泌尿器や消化管の処置かどうかで変わってきますが、基本はアモキシシリンとなります。
経口投与で泌尿器や消化管以外のパターンのみ記載します。

基本
アモキシシリン 2.0g(小児50mg/kg)を処置1時間前に投与
※アモキシシリン(サワシリン、アモリン、パセトシン)

ペニシリンアレルギー
次のいずれかを処置1時間前に投与

  • グリンダマイシン 600mg(20mg/kg)
  • セファレキシン 2.0g(50mg/kg)
  • セファドロキシル 2.0g(50mg/kg)
  • アジスロマイシン 500mg(15mg/kg)
  • クラリスロマイシン 500mg(15mg/kg)

※グリンダマイシン(ダラシン)
※セファレキシン(ケフレックス、センセファリン)
※セファドロキシル(日本国内製造中止)
※アジスロマイシン(ジスロマック)
※クラリスロマイシン(クラリス、クラリシッド)

ペニシリン禁忌の場合はセフェムも避けたい気がしますが………。

経口投与不可の場合や、泌尿器•消化器の場合はガイドラインに詳しく記載されています。

まとめ

改めて処方に見てみます。

サワシリン細粒10% 7.5g
1日1回 医師の指示通り 1日分

体重15kgなのでたしかに50mg/kgですね。
来局後、お母さんに聞いてみると、医師の指示 = 受診の前に飲んで来てねと言うことでした。
過去にも経験あるらしく、「心臓が悪いので虫歯の治療の前には抗生物質をたくさん飲まないといけないんです。」と理解されていました。

抗生物質も色んな使い方がありますね。
また一つ勉強になりました。