薬剤師の脳みそ〜くすりと医療制度

調剤(保険)薬局の薬剤師が日々の仕事の中で得た知識や新薬についての勉強、問題を解決する際に脳内で考えていることについてまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。

【オグサワ】オーグメンチンとサワシリン(アモキシシリン)を併用?(修正)

新人薬剤師さんへ
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オグサワ処方って聞いたことありますか?
オーグメンチン®︎&サワシリン®︎を略して「オグサワ」と呼ぶことがあります。
その名の通り、オーグメンチン®︎とサワシリン®︎を併用する処方(適応外)です。
  
ある日の処方。

  • オーグメンチン®︎配合錠250RS 3T 3×N
  • サワシリン®︎カプセル250 3C 3×N

後輩が首をかしげていました。
  
  

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アモキシシリンの重複

皆さん、ご存知の通り、後輩が首をかしげていた理由はそれぞれの成分にあります。

  • オーグメンチン®︎配合錠250RS:クラブラン酸カリウム 125mg/アモキシシリン水和物 250mg
  • サワシリン®︎カプセル250:アモキシシリン水和物 250mg

ご覧のとおりアモキシシリンが重複しており、それぞれ単独で抗生物質として使用するのが通常です。
  

それぞれの用法・用量

それぞれの薬剤の用法・用量は以下のとおりです。

  • オーグメンチン®︎ 250RS:「通常成人は、1回1錠、1日3~4回を6~8時間毎に経口投与する。」
  • サワシリン®︎:「通常1回250mg(力価)を1日3~4回経口投与する。」

  

オーグメンチン®︎とサワシリン®︎は一緒に飲む

たしかに、添付文書通りで考えればどちらか一方ずつの服用でいいはずです。
後輩も片方を飲み終わってからもう片方を飲むように考えたようですが今回の場合、それは間違いです。
  
答えは「オーグメンチン®︎とサワシリン®︎は併用する。」です。
知らなかったら何で!?って思うはずです。
ここからはその理由について説明していこうと思います。
  

理由1:アモキシシリンの量が少ない

日本国内でのアモキシシリンの使用量は添付文書上1日750mg~1000mgとなっていますが、国際的に見るとこれはとても少ないです。
海外での使用量は1500mg~2000mgになっています。
日本国内においても、JAID/JSC感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症でインフルエンザ菌や肺炎球菌に対して、同様の用量が推奨されています。
①S. pneumoniae(PC 感受性)
(1)外来治療 ‌第一選択
● AMPC 経口(250mg)1回2錠・1日3〜4回(添付文書最大4錠/日)
③H. influenzae(ABPC 感受性)
(1)外来治療 ‌第一選択
● AMPC 経口(250mg)1回2錠・1日3〜4回(添付文書最大4錠/日)

  

小児用量は改訂済み

ちなみに小児の用量は改定されています。
以前は、アモキシシリンの細粒の用量は1日20~40mg/kgの記載のみだったんですが、
2011年8月からは「年齢、症状により適宜増減するが、1日量として最大90mg(力価)/kgを超えないこと」が加えられました。
90mg/kgで使うと11kgですでに国内添付文書上の成人最大用量です。
ここからも、いかに成人の使用量が少なく設定されているかがわかると思います。
  
  

理由2:クラブラン酸カリウムの割合が多い

もう一つの理由がクラブラン酸カリウムの比率の問題です。
  

クラブラン酸カリウムの役割

ちょっと復習です。
オーグメンチン®︎に含まれている「クラブラン酸カリウム」はβラクタマーゼ阻害剤です。
βラクタマーゼというのはアモキシシリンを含むβラクタム系抗生物質を分解してしまう酵素です。
βラクタム系抗生物質にはペニシリン系やセフェム系が含まれますから、βラクタマーゼを産生する細菌はペニシリン系抗生物質やセフェム系抗生物質に耐性を持つということになります。
  
そこで、アモキシシリンにクラブラン酸カリウムを加えることでβラクタマーゼ産生菌に対しても効果を発揮できるようにしたのがオーグメンチン®︎です。
  

クラブラン酸カリウムとアモキシシリンのバランス

上に理由1としてアモキシシリンの少なさを挙げました。
ならば、βラクタマーゼ産生菌に対しては、アモキシシリンの量をしっかり増やして
「オーグメンチン®︎ 250RS 6T 3×N」
で服用すればいいんじゃないかと思うかもしれませんが、それはだめなんです。
クラブラン酸カリウムの量が増えてしまうと副作用である下痢や吐き気が出やすくなってしまうんです。
  

オーグメンチン®︎の欠点?

ちなみに、オーグメンチン®︎ではクラブラン酸カリウム(CAV)とアモキシシリン(AMPC)の比は、AMPC:CAV = 2:1となっています。
実はこの比率だと副作用である消化器症状が起こりやすくなってしまいます。
最も強い効果をあげるための比率としてこの割合になっているようですが、菌種によってはCAVが少なくても効果は変わりません。
海外ではAMPC:CAV = 4:1が主流です。
つまり、日本の処方ではアモキシリンが少なく、クラブラン酸カリウムが多いという状態です。
  

AMPCとCAVの比を改善したクラバモックス

ちなみに小児用にはこのバランスを改善した薬が発売されていますね。
「クラバモックス®︎小児用配合ドライシロップ」です。
クラバモックス1.01gあたり、クラブラン酸カリウム 42.9mg(力価) + アモキシシリン水和物 600mg(力価)
つまり、AMPC:CAV = 14:1となっています。
このことからも、CAVは少なくても効果が発揮できることがわかりますね。
  

AMPC:CAV = 14:1 はいかなる感染症に対しても有効?

AMPCの効果をサポートするのに適しているCAVの割合は菌種によって異なるようです。
(実際に異なるのか単純にデータがないのか)
ただし、市中肺炎の原因となる「肺炎球菌」や「インフルエンザ菌」に対してはAMPC:CAV = 14:1で十分効果を発揮することがわかっています。
  
  

オーグメンチン®︎とサワシリン®︎の併用

というわけで。

  • オーグメンチン®︎配合錠250RS 3T 3×N
  • サワシリン®︎カプセル250 3C 3×N

を併用するオグサワ処方の狙いがわかってもらえたと思います。
アモキシシリンの用量を十分に効果が出るよう増やし、かつ、クラブラン酸カリウムの量は増やさず副作用は抑えることができるというわけです。
  
当然ですが、サワシリン®︎じゃなくてパセトシン®︎でもアモリン®︎でも、アモキシシリンでもいいんです。
でも、オグパセともオグアモとも言いません。
オグサワ処方もしくはオグサワ療法です(笑)
  

オグサワの使用例

ちなみに、この処方、肺炎や虫垂炎でよく見かける気がします。
抗生物質の処方一つにしても医師の考えが伝わってきて面白いですね。
  
肺炎と言ってもペニシリン系が効果を発揮する

  • 肺炎球菌
  • インフルエンザ菌

が原因の市中肺炎が対象です。
マイコプラズマ肺炎は対象となりません。
ペニシリン系が無効なので当然ですね。
また、β-ラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌(BLNAR:Beta-Lactamase-Negative, Ampicillin-Resistant Haemophilus influenzae)についてはクラブラン酸カリウムが不要となるのでオグサワである必要はないですね。
  
インフルエンザ菌ということで、中耳炎や副鼻腔炎にも有効ですね。
誤嚥性肺炎もそうです。
あとは咬傷なんかにも使われることがありますね。
  

レセプト上は問題ないのか?

いくらガイドラインに記載されているからと言っても承認されている用量を超しての使用になるので切られる可能性は十分あると思います。
ですが、今のところ切られたケースにお目にかかったことはありません。
アモキシシリンを倍量投与が必要な理由をコメントにしっかり記載することで審査されるのをある程度回避できるのかもしれません。
それほど高い薬剤ではないことも関係しているかもしれませんが、こればっかりは審査の先生次第ですよね。
  
(元記事:2014.2.3→2018.4.23加筆修正)